健康體檢表(范本)-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 □/□/□/□/□血管疾病1夾層動(dòng)脈瘤 2動(dòng)脈閉塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□消化系統(tǒng)疾病1胃十二指腸潰瘍 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4潰瘍性結(jié)腸炎 5肝炎 6膽囊炎 7 膽石癥 8脂肪肝 9高脂血癥 10 痔瘡 11其他 □/□/□/□/□呼吸系統(tǒng)疾病1 COPD 2肺炎 3支氣管炎 4支氣管哮喘 5肺結(jié)核 6其他 □/□/□/□/□腎臟疾病1糖尿病腎病 2腎功能衰竭 3急性腎炎 4慢性腎炎 5泌尿系統(tǒng)結(jié)石 6其它 □/□/□/□/□眼部疾病1屈光不正 2結(jié)膜炎 3白內(nèi)障 4青光眼 4視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化 5黃斑部變性 6其它 □/□/□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)1 無 2 有 □其它疾病1 2 3 4 住院治療情況住院史入/出院時(shí)間原 因**醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//家 庭病床史建/撤床時(shí)間原 因**醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//用藥情況服藥依從性 ： 1規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 □ 藥物1用法 每次 mg（片） 每天 次藥物2用法 每次 mg（片） 每天 次藥物3用法 每次 mg（片） 每天 次藥物4用法 每次 mg（片） 每天 次藥物5：胰島素用法 吸氧*—15—平均每日 小時(shí)非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史流感疫苗1未接種 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗1從未接種 2近五年內(nèi)接種 3 五年前接種 □其它疫苗名稱1其它疫苗名稱2健康評(píng)價(jià)及處理意見1年檢無異常 □2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 處理意見（治療 隨訪 轉(zhuǎn)診）：定期隨訪1無需 2每年 3每半年 4 每三個(gè)月 5其它 □健康教育處方 危險(xiǎn)因素控制： □/□/□/□/□/□1戒煙 2健康飲酒 3改善飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6流感疫苗接種 7肺炎疫苗接種8其它 注：（查）項(xiàng)目；2. * 為有條件的地區(qū)可選擇開展項(xiàng)目；3. *△為65歲以上老年人體檢增加的必查項(xiàng)目；4. **如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。特別須說明的項(xiàng)目：，前兩位為居委會(huì)（行政村）編碼，中間四位為家庭戶編碼，后兩位為家庭成員編碼。請(qǐng)您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。4. 查體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。耳鼻喉科檢查：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。鼻竇檢查包括上頜竇、額竇、篩竇的壓痛與否。運(yùn)動(dòng)功能檢查：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作： “兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。血糖檢查：請(qǐng)?zhí)顚憴z驗(yàn)數(shù)值一欄后，在“（空腹/隨機(jī)）”選項(xiàng)中，勾選相應(yīng)檢查項(xiàng)目。胸部X線檢查項(xiàng)目請(qǐng)注明檢查類型，如“胸部透視”、“胸片”或其他，并填寫影像學(xué)檢查報(bào)告。：項(xiàng)目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的數(shù)字。白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶、果酒4兩。：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字，可以多選。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。
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