【正文】 PEF變異率 30％ 重度持續(xù) (第 4級(jí) ) 癥狀持續(xù)存在； 且影響到一些生理活動(dòng) 夜間哮喘癥狀頻繁發(fā)作 FEV＜ 60％預(yù)計(jì)值， PEF變異率 30％， 痰量增多呈膿性或黏膿性 2022/7/15 23 間隙發(fā)作 :沙丁胺醇 200～ 400μg Tid （吸入） 輕度持續(xù) :沙丁胺醇 200～ 400μg Tid 氨茶堿 ～ 中度持續(xù) :沙丁胺醇 200～ 400μg Tid持續(xù)霧化吸入 氨茶堿 ～ 6～ 10mg／ kg/d氫可 ～ ／ kg/d 重度持續(xù)及危重癥 : 氨茶堿 ～ 氫可 3mg／ kg/d， q6h 2022/7/15 24 ?注意事項(xiàng) ? 1．沙丁胺醇可致惡心、心悸、手指震顫、頭痛、頭暈、高血壓、失眠等不良反應(yīng)，故甲亢、高血壓、冠心病患者慎用。在種類選擇上，一般使用半衰期較短的，如潑尼松、氫化可的松等，而地塞米松由于血漿和組織中半衰期長，對(duì)腦垂體一腎上腺軸的抑制時(shí)間長，故應(yīng)盡量避免使用或僅短時(shí)間使用。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．病史和體征 起病緩慢，病程長。少數(shù)病人僅有反復(fù)咯血，謂之干性支氣管擴(kuò)張。一次咯血在 50ml以上，或 24小時(shí)內(nèi)咯血大于 500ml者稱為大咯血。大咯血者注意補(bǔ)充血容量，每日補(bǔ)液 2022 ～ 2500ml。將 20 ～ 40ml生理鹽水或 25％～ 50％葡萄糖液中加入 1 0單位垂體后葉素，緩慢靜注，一般在 10～ 15分鐘注完。 10～ 20mg加入 5％葡萄糖液 250～ 500ml靜脈滴注，連用 5 ～ 7天，大咯血病人可用 5～ 10mg加入 20ml 25％～ 50％葡萄糖液中緩慢靜推。如患有高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭以及孕婦以及過 去用藥后有嚴(yán)重反應(yīng)者，均禁用垂體后葉素。 4．大量咯血時(shí)要在保持氣道通暢的基礎(chǔ)上， 及時(shí)吸氧并建立靜脈通道，經(jīng)靜脈給予止血藥物，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。 (2)血漿腦鈉素水平升高。注意觀察低血壓和電解質(zhì)紊亂。 卡托普利 ～ 25mg bid ～ tid， 依那普利 5 ～ 10mg bid ～ tid。 螺內(nèi)酯 10 ～ 20mg qd 。需要進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)心功能或 合并感染程度判斷時(shí)轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院。依據(jù)隨測(cè)血壓，而非24 h動(dòng)態(tài)血壓。治療原則如下： 1. 改善生活行為； 2. 降壓治療對(duì)象： 1. 2級(jí)以上高血壓； 2. 1級(jí)高血壓，改善生活行為仍不能降低者。副作用包括引起低血鉀、代謝紊亂等。 2022/7/15 61 ：最常使用， 尼群地平 10 ～ 20mg Bid ～ Tid。不良反應(yīng)：刺激性干咳，血管性水腫，腎功不全者慎用。又稱缺血性心臟病。 2022/7/15 69 穩(wěn)定型心絞痛 ——臨床表現(xiàn) 1. 癥狀：發(fā)作性胸痛 1. 部位：胸骨體上段或中段之后，界限不清； 2. 性質(zhì)：壓榨性，壓迫感。發(fā)作期可出現(xiàn)心率 ?，血壓 ?，焦慮表情， S S4奔馬律。對(duì)于癥狀不典型者，做輔助檢查以資診斷，冠狀動(dòng)脈造影是診斷的金指標(biāo)。硝酸甘油~（消心痛）5~20mg，舌下含服， 5~10min重復(fù)， 3次不緩解，有可能是 AMI或其他疾病。 常用：目標(biāo)心率 55~60次 /分 1. 美托洛爾： ~50mg， Bid； 2. 阿替洛爾： ~25mg， Bid。 ⑹中醫(yī)中藥治療：活血化淤，祛痰通絡(luò)。風(fēng)心病最常累及的瓣膜為二尖瓣及主動(dòng)脈瓣。在嚴(yán)重病變時(shí)，單純二尖瓣狹窄可出現(xiàn)呼吸困難、咯血及咳嗽；二尖 瓣關(guān)閉不全可表現(xiàn)為乏力、呼吸困難；主動(dòng)脈瓣狹窄可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可表現(xiàn)為心悸、頭暈及呼吸困難等癥狀。 右心衰竭或全心衰竭 ：可有下肢水腫、肝大的體征。采用手術(shù)治療置換或修補(bǔ)瓣膜，可提高長期存活率，這是藥物所不能替代的。 (2)風(fēng)心病所致心衰處理：心衰基本治療見心力衰竭章節(jié)。 2022/7/15 85 4)主動(dòng)脈瓣病變伴心絞痛的處理： 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 伴心絞痛的患者可應(yīng)用硝酸酯類藥物。 (2)對(duì)長期應(yīng)用地高辛的患者，尤其要注意避免發(fā)生低血鉀 ,因低血鉀易引起洋地黃中毒。 2 2022/7/15 88 4 2022/7/15 89 擴(kuò)張型心肌病 (dilated cardiomyopathy) 2022/7/15 90 ? 病因：迄今不明 1. 病毒感染：持續(xù)感染，自身免疫損傷； 2. 遺傳因素； 3. 圍生期； 4. 酒精中毒； 5. 抗癌藥物：主要是阿酶素； 6. 心肌能量代謝紊亂。 2022/7/15 93 擴(kuò)張性心肌病 ? 診斷與鑒別診斷 – 診斷：不明原因的心臟擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟擴(kuò)大與心臟彌漫性搏動(dòng)減弱。 2022/7/15 97 快速型室上性心律失常 快速型室上性心律失常包括房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 (室上速 )、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)。癥狀 室上速、房速多為突然發(fā)作、突然中止；房顫、房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作。 2022/7/15 99 3．輔助檢查 (1)心電圖是直接而簡(jiǎn)便的診斷方法，但只能了解短暫發(fā)作。 2．藥物選擇 (1)洋地黃類制劑常用藥物有去乙酰毛花苷和地高辛。 2022/7/15 101 3)注意事項(xiàng)：注意心動(dòng)過緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低的患者慎用或禁用。特發(fā)性室速見于正常人。 2022/7/15 103 【 藥物治療 】 2. β受體阻斷劑 、補(bǔ)鎂 糾正低血鉀可避免快速型室性心律失常的反復(fù)發(fā)作，高?；颊叩难浿辽倬S持在 ／ L，必要時(shí)應(yīng)維持在／ I。 2．患者需要使用靜脈抗心律失常藥物時(shí)，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確定方案及治療。 2022/7/15 106 【 診斷要點(diǎn) 】 1．癥狀 頭暈、胸悶、氣短，偶有胸痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至猝死。藥物治療主要針對(duì)一過性緩慢型心律失常 (如急性心肌梗死、高血鉀等所致 )，以及持續(xù)性緩慢型心律失常的臨時(shí)治療。需要靜脈給予抗心律失常藥，可轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。 膽汁反流 ? 物理性因素：溫度和機(jī)械刺激 ? 生物性因素：微生物 (幽門螺桿菌 )及其毒素 ? 急性應(yīng)激 ? 血管因素 ? 變態(tài)反應(yīng) ? 神經(jīng)和精神功能障礙 2022/7/15 113 臨床表現(xiàn) 起病急：一般在病因接觸后數(shù)小時(shí)至 24小時(shí)發(fā)病。 重者：伴有全身癥狀。 2022/7/15 115 診斷 ? 病因 ? 臨床表現(xiàn) ? 胃鏡（急診胃鏡）：有確診價(jià)值。 ? 組織學(xué)特點(diǎn)：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主。 2022/7/15 118 病因 ? 幽門螺桿菌感染 ? （ 1） HP特點(diǎn)（ 2）致病性 ? 自身免疫 ? 十二指腸液反流 ? 急性胃炎遺患 ? 其它 2022/7/15 119 臨床分類 ? （ B型胃炎）： Hp感染 上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀 （ A型胃炎） :自身免疫性胃炎患者可伴有貧血，在典型惡性貧血時(shí)除貧血外還可伴有維生素 B12缺乏的其他臨床表現(xiàn) 2022/7/15 120 臨床表現(xiàn) ? 癥狀 ? （ 1）多數(shù)人無癥狀 ? （ 2）如有癥狀，多為消化不良表現(xiàn) ? （ 3）少數(shù)病人根據(jù)不同病變部位有不同癥狀 ? （ 4）膽汁反流性胃炎 2022/7/15 121 體征：不多 2022/7/15 122 診斷 確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。 ? (4)抑酸藥物：療程 1～ 2周。 ，減少食鹽的攝入。 定義 2022/7/15 127 病因 在我國， 膽道疾病 為常見病因，在西方國家除膽石癥外， 大量飲酒 亦為主要病因。 ▲ 尿淀粉酶 在發(fā)病后 12～ 24小時(shí)開始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持 5 ～ 7 天，下降緩慢。 2022/7/15 131 。偶見盤狀肺不張。但因患者腹脹常影響其觀察。 2022/7/15 132 診斷 ： 典型病例診斷不難?？砂橛袊I吐、腹脹、發(fā)熱，重癥患者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、休克等。 ? 5．區(qū)分重癥胰腺炎在臨床上十分重要，具有評(píng)價(jià)預(yù)后和指導(dǎo)治療的價(jià)值，有以下改變時(shí)應(yīng)考慮重癥胰腺炎，如休克表現(xiàn)、腹膜刺激征表現(xiàn)、 Cullen征、 GreyTumer征、血鈣 2mmo1／ L、血糖 11． 22mmol／ L、 C反應(yīng)蛋白明顯升高、影像學(xué)檢查提示胰腺受損嚴(yán)重等。 一、非手術(shù)治療 1） 監(jiān)護(hù) 動(dòng)態(tài)觀察生命及腹部體征，實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)影像學(xué)檢查。 3)止吐 :甲氧氯普胺針 10mg肌注或靜滴 2022/7/15 136 4） 維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量 輸液、補(bǔ)充熱量、營養(yǎng)支持。 ② 抑制胃酸藥物： H2受體阻滯劑 ——法莫替丁針 20mg靜滴； 2022/7/15 138 5） 應(yīng)用抗生素 聯(lián)合用藥 , 左氧氟沙星 200mg Bid 或400mg Qd 靜滴 ， 為控制厭氧菌感染 ,可同時(shí)使用甲硝唑 500mg Q8h靜滴 。 2 還可以選用對(duì)胰腺具有較好滲透作用的亞胺培南、第三代頭孢菌素等抗菌藥物。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同與糜爛。 DU患者約 2/3 疼痛呈節(jié)律性，多為饑餓性疼痛1/2呈夜間痛。 但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血 …… 2022/7/15 146 體征 上腹部固定而局限的壓痛點(diǎn)。 診 斷 龕影 2022/7/15 148 消化性潰瘍相 Peptic ulcer 2022/7/15 149 ㈡ 胃鏡檢查和粘膜活檢 對(duì)消化性潰瘍有確診價(jià)值。出血 50～ 100毫升 黑便 1000毫升 循環(huán)障礙 半小時(shí)內(nèi) 1500毫升 休克。 2022/7/15 153 治 療 H2受體拮抗劑 :雷尼替丁 Bid，法莫替丁20mgBid 質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)： 奧美拉唑 20～ 40mgQd ～ Bid 2022/7/15 154 (1). 枸櫞酸鉍鉀 用法： 120mg， 4次 /天，餐前服。 次服，療程 7天 上述劑量分 2 選擇兩種 選擇一種 甲硝唑 800 mg/d 枸櫞酸鉍鉀 480mg/d （膠體次枸櫞酸鉍） 阿莫西林 1000－ 2022mg/d 蘭索拉唑 60 mg/d 克拉霉素 500－ 1000mg/d 奧美拉唑 40mg/d 抗菌藥物 PPI或膠體鉍劑 2022/7/15 156 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 * 暫?；驕p少 NSAID劑量 * 檢測(cè) HP感染和進(jìn)行根除治療 * 未能中止 NSAID者選用 PPI治療 * 預(yù)防性同時(shí)服抗消化性潰瘍病藥物 2022/7/15 157 酒精性肝病 (alcoholic liver disease，ALD) 2022/7/15 158 ? 酒精性肝病 是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。ALD患者通常有 5年以上飲酒史，折合乙醇量每天 ≥40 g(女性每天 ≥20g)；或最近 2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量每天 80g含酒精飲料乙醇含量換算公式 (g)一飲酒量 (m1) 乙醇含量 (％ )X 。 。 2022/7/15 161 ? 5． ALD的病理診斷。 2022/7/15 162 【 藥物治療 】 1．戒酒和防治戒酒綜合征。 (2)改善黃疸：口服熊去氧膽酸 5 0～ 200mg，一日 3次 (不良反應(yīng)主要先腹瀉，發(fā)生率約 2％，其他罕見不良反應(yīng)有便秘、過敏反應(yīng)、瘙癢、頭痛、頭暈、胃痛、胰腺炎和心動(dòng)過緩。病理學(xué)上以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征，臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和門脈高壓癥。禁酒，忌用對(duì)肝有損