【正文】 鉀加重，應(yīng)注意糾正?！　?　　 （2）堿性物質(zhì)攝入過多：長(zhǎng)期服用堿性藥物，如潰瘍病的治療，現(xiàn)已少見?！　?　　 （1）一般無癥狀　　 （2）有時(shí)可有呼吸變淺變慢，或有神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯(cuò)亂或嗜睡等　　 （3）嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷　　 　　 （1）病史及臨床表現(xiàn)　　 （2）血?dú)夥治觯菏Т鷥敃r(shí)，血液pH值和HCO3明顯增高，PaCO2正常；部分代償時(shí)，pH值、HCO3及PaCO2有一定程度增高　　 例題：幽門梗阻病人嘔吐10天，血壓90／75 mmHg， mmol／L，應(yīng)診斷為　　 　 　 　 　　 答案：D　　 試題點(diǎn)評(píng)：幽門梗阻病人嘔吐致酸性胃液丟失過多，患者無過度通氣，因此D是正確的?！　《?、平衡失調(diào)的糾正方法　　 首先要治療原發(fā)病，以控制體液繼續(xù)喪失?！　?（2）額外喪失量：外科病人的體液額外喪失較多，主要有：　　 ①消化液額外喪失，如嘔吐、腹瀉等；　　 ②發(fā)熱、出汗等的喪失；　　 ③內(nèi)在性失液的估計(jì)，如組織間隙或腹腔的滲出等，一般補(bǔ)給平衡鹽水。慢性貧血　　 多見于外傷、手術(shù)，但未必輸血（容量、缺氧）　　 血小板1天后很少存活　　 全血在保存過程中，發(fā)生了“保存損害”，喪失了一些有用成分，它們是（　）　　 、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子　　 、白細(xì)胞、血小板　　 、血小板、穩(wěn)定的凝血因子　　 、血小板、纖維蛋白原　　 、淋巴細(xì)胞、凝血因子Ⅶ　　 答案：A　　 【真題】　　  　　  　　  　　 　　 　　 答案：A　　 ，一般超過幾周不宜再用　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：A　　 輸血的適應(yīng)癥　　 急性失血治療原則　　 急性失血治療方案:　　 術(shù)中出血約600 ml。因平時(shí)身體虛弱，其家屬要求輸血以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和加快恢復(fù)體力。男，52歲，因患十二指腸球部潰瘍合并幽門不全梗阻入院施行胃大部切除術(shù)。Hb小于100g/L，大于70g/L，看情況（是否缺氧）　　 Hb減低不是輸血的最好指標(biāo)，以癥狀為主　　 無明顯癥狀暫不輸血　　 選擇何種紅細(xì)胞制品要根據(jù)病情決定　　 （三）血小板減少或功能異?！　?獲得性凝血異?！渌A(chǔ)疾病的并發(fā)癥，如肝功能衰竭引起的出血　　 低蛋白血癥——白蛋白　　 輸全血不能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，單個(gè)供者的全血中所含抗體種類少，含量低　　 自身輸血: 最能減少輸血的并發(fā)癥且無傳染疾病危險(xiǎn)，方法如下　　 術(shù)后引流血液回輸　　 【真題】　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：E　　 　　 二、成分輸血　　 （一）成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：　　 綜合利用，節(jié)約血資源　　 【真題】，錯(cuò)誤的是　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 （二）成分輸血—主要制品的臨床應(yīng)用　　 （添加劑紅細(xì)胞）：用多聯(lián)袋（幾個(gè)袋子連在一起）制備，先把全血離心，然后盡量移除上層血漿，再把添加劑加入紅細(xì)胞內(nèi)即制成?！　?n離心法（又稱去膜法）能去除70%以上的白細(xì)胞，我國(guó)血站普遍采用　　 n濾器過濾法 能去除95%以上的白細(xì)胞。需長(zhǎng)期反復(fù)輸血的患者，如再障、重型地中海貧血　　 經(jīng)對(duì)癥處理緩解。自身免疫性溶血性貧血和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥　　 現(xiàn)準(zhǔn)備術(shù)中用血，最好是選用　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：D　　 試題點(diǎn)評(píng)：患者曾有輸血過敏史，而洗滌紅細(xì)胞是除去全部血漿和90%白細(xì)胞及血小板,適用于多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的貧血病人。有明確的細(xì)菌感染且感染相當(dāng)嚴(yán)重　　 手工法：從全血經(jīng)離心分離制備，需要多個(gè)供者才夠一個(gè)治療劑量，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞較多　　 大量輸血所致稀釋性血小板減少伴嚴(yán)重出血　　 兒童每10㎏體重要輸手工法制備的血小板2個(gè)單位（200ml全血制成的血小板為1個(gè)單位）　　 （FFP）：全血采集后于6～8小時(shí)內(nèi)分離出血漿，并迅速在－30℃以下冰凍成塊，幾乎含有血液全部凝血因子，臨床上使用最多的一種血漿　　 （1）適應(yīng)癥：　　 抗凝血酶Ⅲ缺乏　　 融化后在24小時(shí)之內(nèi)用輸血器輸注　　 　它與FFP的主要區(qū)別是不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量較低，適用于因子Ⅴ和Ⅷ以外凝血因子缺乏患者的替代治療　　 　FFP于4℃融化后分離出沉淀物　　 適應(yīng)癥：①兒童及成人（輕型）血友病A型；②血管性血友病；③先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥　　 劑量及用法：每10㎏體重輸入1～（400ml全血的血漿制備成1個(gè)單位）。免疫球蛋白替代治療實(shí)際上是把免疫球蛋白制劑中所含的大量抗體輸給受者，使之從低或無免疫狀態(tài)很快變?yōu)闀簳r(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)　　 劑量及用法：小劑量每3～～㎏；㎏，連續(xù)5天為一療程　　 　　 三、輸血的并發(fā)癥及其防治　　 免疫性反應(yīng)：由免疫機(jī)制而發(fā)生的反應(yīng)　　 　　 定義:輸血期間或輸血后1～2小時(shí)內(nèi)受血者體溫升高1℃以上，排除其他可導(dǎo)致體溫升高的原因　　 臨床表現(xiàn):寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、出汗、皮膚潮紅等，一般血壓不降低　　 非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)—發(fā)病機(jī)制　　 免疫性：輸血的患者血漿內(nèi)含抗白細(xì)胞抗體，和輸入血液中的白細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)刺激產(chǎn)生和釋放內(nèi)源性熱源物質(zhì)，或通過補(bǔ)體和巨噬細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)釋放內(nèi)源性熱源物質(zhì)。前者主要表現(xiàn)為血管內(nèi)溶血，后者多表現(xiàn)為血管外溶血　　 ：　　 ①即發(fā)性：輸入幾十毫升血后即出現(xiàn)手術(shù)區(qū)滲血、低血壓、發(fā)熱、發(fā)冷、惡心、嘔吐、貧血、呼吸困難、心動(dòng)過速， Hb尿，尿膽原陽(yáng)性（特異性表現(xiàn)），嚴(yán)重者最后發(fā)生急性腎衰竭，DIC，搶救不及可致死亡　　 ②延遲性：輸血后Hb不升反降，多無癥狀或輕微，一般無Hb尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、黃疸、胸背痛，呼吸困難和Hb尿等，腎衰，DIC少見　　 　　 抗休克治療，改善腎血流，減輕腎缺血和利尿以防治腎衰竭，防治DIC，必要時(shí)可考慮換血治療　　 　　 該患者最有可能是下列哪一種輸血不良反應(yīng)（并發(fā)癥）　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案：B　　 試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)輸血后畏寒、發(fā)熱，血壓下降初步考慮為溶血反應(yīng)，尿液呈醬油樣，考慮血紅蛋白尿，可進(jìn)一步診斷。當(dāng)IgA缺乏者（或IgA亞型缺乏）輸入含IgA的血液和血液制品會(huì)導(dǎo)致致敏產(chǎn)生相應(yīng)抗體，再次輸入含IgA的血液和血液制品時(shí)就會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)。需要時(shí)使用抗組胺藥、腎上腺素，發(fā)生血管神經(jīng)性水腫時(shí)應(yīng)使用氫化可的松，必要時(shí)插管、氣管切開以保持呼吸通暢。污染血液的細(xì)菌主要有兩個(gè)來源。應(yīng)加強(qiáng)血庫(kù)管理，發(fā)血和輸注前注意檢查血制品有無顯示細(xì)菌污染的變化　　 ，48歲，行胃大部分切除術(shù)，輸血150ml后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，肌內(nèi)注射異丙嗪25mg，繼續(xù)輸血，半小時(shí)后，℃，血壓70／60mmHg，脈搏160次／分，發(fā)紺，意識(shí)不清，煩躁不安，可能原因　　 　　 　　 　　 　　 　　 答案；D　　 （五）循環(huán)超負(fù)荷　　 ，血容量迅增導(dǎo)致心肺功能障礙　　 ：呼吸困難、胸悶、頭痛、咳嗽、泡沫血痰等，cvp明顯升高，肺濕啰音，下肢水腫。為補(bǔ)充術(shù)中失血，給予輸注全血。胃癌根治術(shù)后當(dāng)天輸血2000ml，病人出現(xiàn)頭部脹痛，呼吸困難，咳大量血性泡沫痰。細(xì)菌　　 我國(guó)近年來每年感染者檢出數(shù)以20%～30%的速度增加，估計(jì)實(shí)際感染者已超過60萬(wàn)，并已發(fā)生經(jīng)輸血感染HIV的案例　　 巨細(xì)胞病毒　　 嚴(yán)格的血液篩檢　　 實(shí)施成分輸血　　 《獻(xiàn)血法》　　 2004年考題　　 有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力來維持，其中任何一個(gè)因素的改變超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致休克。平滑肌受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，平時(shí)平滑肌就保持一定緊張度，維持血管壁的張力?！　?　是指毛細(xì)血管起始部（毛細(xì)血管入口部）包裹管壁的平滑肌只受體液因素調(diào)節(jié)。真毛細(xì)血管相互交錯(cuò)、吻合呈網(wǎng)狀，穿插手細(xì)胞之間，便于與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換。　　 （直捷通路） 是直接連通微動(dòng)靜脈之間的口徑較粗的毛細(xì)血管，經(jīng)常處于開放狀態(tài)，可使微動(dòng)脈血液迅速流入微靜脈，通血毛細(xì)血管沒有物質(zhì)交換作用。通常其壁的平滑肌，處于收縮狀態(tài)?！　?　 ①微循環(huán)收縮期：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量?jī)翰璺影?，外周血管包括微?dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直接通路回流心臟，代償性增加生命器官的供血，而真毛細(xì)血管網(wǎng)血流大大減少，使全身大多數(shù)的組織缺氧；②微循環(huán)擴(kuò)張期：由于組織細(xì)胞缺氧，乳酸增多，微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌麻痹擴(kuò)張，而小靜脈仍處收縮狀態(tài)，真毛細(xì)血管網(wǎng)淤血，靜脈壓增高，血漿外滲、血液濃縮，血流緩慢；③微循環(huán)衰竭期：隨著血流緩慢和酸中毒加重，毛細(xì)血管內(nèi)血液粘稠度不斷增加，血細(xì)胞和血小板凝集，微血栓形成，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），凝血過程消耗了大量凝血因子：激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，而表現(xiàn)廣泛出血?！　?　①心：由于缺氧、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子產(chǎn)生及冠狀動(dòng)脈　　 血流量下降等引起心肌收縮力減弱，進(jìn)一步發(fā)展為心力衰竭；②肺：休克早期因肺內(nèi)動(dòng)靜脈　　 短路開放，肺動(dòng)脈分支血流未經(jīng)氧合即回流左心，休克中期肺毛細(xì)血管淤血引起肺間質(zhì)水腫、肺不張、透明膜形成，造成肺泡通氣與肺毛細(xì)血管灌流失衡，晚期則發(fā)生DIC，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，稱急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；③腎：休克時(shí)的低血壓和體內(nèi)兒茶酚胺增加，使腎血流量顯著減少，腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少，腎皮質(zhì)持續(xù)缺血，腎小管壞死，發(fā)生急性腎衰?！　?，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗?！　?（二）休克抑制期休克期　　 、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更縮小。、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，PaO2降至8kPa（60mmHg）以下，吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時(shí)，常提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的存在。　　 2004年考題：　　 成年病人因失血致意識(shí)模糊、血壓測(cè)不到，估計(jì)失血量（?。　?A.＞800ml　　 B.＞1000ml　　 C.＞1200ml　　 D.＞1400ml　　 E.＞1600ml　　 答案：E　　 由于病理生理變化的特點(diǎn)，感染性休克可按其血流動(dòng)力學(xué)的變化和分成高排低阻型（高動(dòng)力型）周圍血管舒張，心輸出量增加和低排高阻型（低動(dòng)力型）　　 （一）低排高阻型 多見，血管收縮反應(yīng)為主，表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、甚至發(fā)紺，尿少或無尿——冷休克　　 （二）高排低阻型 血管擴(kuò)張，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減——暖休克　　 感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 　　冷休克（高阻力型） 　　暖休克（低阻力型） 　　神志 　　躁動(dòng)、淡漠或嗜睡 　　清醒 　　皮膚色澤 　　蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺 　　淡紅或潮紅 　　毛細(xì)血管充盈時(shí)間 　　濕疹或冷汗 　　溫暖、干燥 　　脈搏 　　延長(zhǎng) 　　1~2秒 　　脈壓（kPa） 　　＜4（30mmHg） 　?。?（30mmHg） 　　尿量（/h） 　?。?5ml 　　＞30ml 　　三、診斷與監(jiān)測(cè)　　 （一）休克的診斷　　 凡遇病人大量失血，重度感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)考慮到休克發(fā)生的可能性?！　?　　 　　 　　 　　 60nmfflg　　 　　 ：A　　 （二）休克的監(jiān)測(cè)　　 　　 （1）精神狀態(tài)　神志清、反應(yīng)好→腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時(shí)暈厥→循環(huán)血量不足　　 （2）肢體溫度色澤　反應(yīng)體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開迅速轉(zhuǎn)紅→灌注好，否則→休克　　 （3）血壓　代償期可正常，收縮壓＜90 mmHg，脈壓＜20 mmHg →休克；血壓回升脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)　　 （4）脈率　脈搏細(xì)速早于血壓下降→休克可能，血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖→休克好轉(zhuǎn)?！　?CVP＞15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。立即給予輸血、補(bǔ)液及相應(yīng)的止血措施?！　?心臟指數(shù)（CI）正常值：177。PaO2低于60mmHg，吸純氧后無改善→ ARDS?！　∷?、治療原則　　 ①盡早去除引起休克的原因；　　 ②盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；　　 ③糾正微循環(huán)障礙；　　 ④增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝。如腹部損傷,肝脾破裂等?！　?（七）皮質(zhì)激素：感染性或嚴(yán)重休克減輕細(xì)胞損傷，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放。 　　 【真題】，22歲，腹痛伴頻繁嘔吐3天，以腸梗阻收入院，血Na+133 mmol／L，血K+3 mmol／L，HCO38 mmol／L，BP 80／60 mmHg，治療應(yīng)首先采取　　 　　 　　 　　 ，解除腸梗阻　　 　　 答案：E　　 試題點(diǎn)評(píng)：患者頻繁嘔吐，血壓低，脈壓差小，考慮血容量不足，應(yīng)首先糾正低血容量。若血壓恢復(fù)正常并能維持，表明失血量較小且已停止出血。　　 根據(jù)中心靜脈壓的變化進(jìn)行調(diào)節(jié)（記憶）　　　　 中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈血 血壓 原　因 處理原則 低 低 　血容量嚴(yán)重不足 　充分補(bǔ)液 低 正常 　血容量不足 　適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 　心功能不全或血容量相對(duì)過多 　給劑，糾正酸中毒，舒張血管 高 正常 　容量血管過度收縮 　舒張血管 正常 低 　心功能不全或血容量不足 　補(bǔ)液試驗(yàn)* 　　*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)靜脈滴注?！　?（2）損傷性休克的治療：損傷性休克雖然存在受傷組織所引起的病理變化，病情較失血性休克復(fù)雜，但其主要矛盾仍然是失血，因此治療方法與失血性休克基本相同，包括補(bǔ)充血容量、糾正酸堿平衡紊亂和手術(shù)、對(duì)癥