完美醫(yī)學(xué)課件類風(fēng)濕-預(yù)覽頁
【正文】 趙伯元 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ RA）是自身免疫介導(dǎo)的，以侵犯關(guān)節(jié) 滑膜 為主要特征的，慢性、炎癥性、系統(tǒng)性結(jié)締組織病。 病因與發(fā)病機(jī)理 （病因未明，認(rèn)為與下列因素有關(guān)）： ：與 HLA－ DR4相關(guān)。另外，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測(cè)到含有逆轉(zhuǎn)錄病毒的 GAG蛋白。 臨 床 表 現(xiàn) 起病方式：多數(shù)病人 （ 6070%） 為隱匿起病；少數(shù) （ 815%） 以急性的方式起病 ， 還有部分 （ 1520%） 介入兩者之間 ，稱為中間型 。 ? 急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙。 RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有幾個(gè)具有鑒別診斷意義的特點(diǎn)： ① 晨僵： RA的關(guān)節(jié)炎常常表現(xiàn)為夜間疼痛加重和晨僵現(xiàn)象，活動(dòng)后癥狀減輕，這是與骨關(guān)節(jié)炎鑒別的要點(diǎn)之一； ②遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)： RA甚幾乎不直接累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的變形多是由于腱索牽拉所致，而常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的疾病是骨關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎； ③中軸關(guān)節(jié)： RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)為主者。 深部血管炎可累及各個(gè)系統(tǒng)。 少數(shù)結(jié)節(jié)可出現(xiàn)壞死 ，形成空洞 。 肺功能檢查顯示 CO彌散功能障礙 。 心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜 (主動(dòng)脈瓣、二尖瓣 )也可受損、冠狀動(dòng)脈及栓通可引起心肌梗塞。 典型的 RA貧血屬慢性疾病性貧血 。36% RA病人有潰瘍病 。 ③ 合并有肌肉損害比較多見 ， 5% RA患者合并多發(fā)性肌炎 。 在判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效時(shí)， RF滴度下降超過兩個(gè)倍數(shù)級(jí)，是治療有效的指標(biāo)之一。 4． X線檢查： Ⅰ 期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松； Ⅱ 期：關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及模糊； Ⅲ 期：關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕性破壞（鑿骨樣損害）； Ⅳ 期：關(guān)節(jié)面融合，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯(cuò)位，可伴病理性骨折。 (2)對(duì)稱性 、 多發(fā)性關(guān)節(jié)損害 ， 有其特指的關(guān)節(jié)界定：近端指間 、 掌指 、 腕 、 肘 、 膝和趾足關(guān)節(jié) 。② 無乏力。⑥ 紅細(xì)胞沉降率 ( 魏氏法 ) ：女性 3 0 m m / h ，男性 2 0 m m / h 。Ⅳ級(jí)：生活不能自理，且喪失工作能力。 )治療目標(biāo)： 由于本病的發(fā)病機(jī)制未明 ， 故尚無根治的方法 。 非甾體抗炎藥 (NSAID) * 主要是通過消炎鎮(zhèn)痛 ， 解除關(guān)節(jié)疼痛癥狀； * 但不能控制病情的進(jìn)展和關(guān)節(jié)的破壞 ， 不影響患者的免疫學(xué)指標(biāo)； * 本類藥僅具有短期減輕癥狀的作用 ， 因此主張加用慢作用藥或免疫抑制劑 。 ④ 應(yīng)使用 24周才能對(duì)藥效作出評(píng)價(jià) 。 ? 進(jìn)展侵蝕型 RA治療初期可以用小劑量中效激素。 ? 全身性使用長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效激素，易導(dǎo)致下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的過度抑制，使日后減藥停藥困難。 ? 其它常見副作用包括頭暈、全身不適等； ? 少見的副作用主要是特異性的超敏反應(yīng)，且以后忌用； ? 少數(shù)男性出現(xiàn)暫時(shí)不育癥，停藥可恢復(fù)。 火把花根片與雷公藤多甙 ? 具有抗炎和免疫抑制作用，對(duì)關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。 環(huán)孢霉素 A ? 劑量每日 35mg/kg，分 2次口服。 ? 長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。 MTX+環(huán)孢素 A（ CsA） ? MTX與 CsA聯(lián)合治療頑固的進(jìn)展侵蝕型 RA或類風(fēng)濕血管炎療效近年得到肯定。 ? 由于兩種藥物均影響葉酸代謝，所以除常規(guī)的監(jiān)測(cè)療效和副作用外，應(yīng)注意查MCV， MCV增高時(shí)，需補(bǔ)充葉酸。 MTX+羥氯喹 ? 國(guó)外普遍對(duì) MTX與羥氯喹聯(lián)合治療 RA持贊同態(tài)度 ， 認(rèn)為不但提高療效 ， 而且羥氯喹可減輕 MTX的肝毒
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