闌尾炎的診斷與手術-預覽頁
【正文】 即痊愈。粘膜面有小潰瘍和出血點，闌尾各層均有水腫和嗜中性粒細胞浸潤。管壁各層有小膿腫形成。闌尾穿孔后如炎癥繼續(xù)擴散，則可引起彌漫性腹膜炎。 臨床表現(xiàn)：急性闌尾炎時，麥氏點有固定壓痛性腫塊，伴有全身感染癥狀。 ? 二 炎癥局限：化膿或壞疽穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫或粘連成一炎性包塊，這是炎癥局限化的一種轉歸。 一 臨床癥狀： 腹痛 ： 為轉移性右下腹痛 ，腹痛多起于上腹部或臍周部，開始痛不甚嚴重，位置不固定呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞，管腔發(fā)生擴張或過度收縮引起的內臟反射性疼痛。 ? 胃腸道癥狀 ：惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但程度輕，便秘和腹瀉也可能發(fā)生。 ? 全身癥狀 ：早期可有乏力、頭疼等似感冒癥狀，炎癥加重時有出汗、口渴、心慌、發(fā)熱等全身中毒癥狀；腹膜炎時可出現(xiàn)高熱。有時須仔細觸診。 ? ② 腰大肌實驗 ：病人左側臥位 ， 右下肢被動過伸 ， 引起右下腹痛者為陽性 ， 說明闌尾位置較深或靠近腰大肌 。 三 實驗室檢查： ?多數(shù)急性闌尾炎白細胞增高 ， 核左移 。 一 內科疾?。? ① 肺炎 、 胸膜炎 ：右下肺炎和胸膜炎可引起右側腹牽涉性疼痛 ， 甚至有觸痛和腹肌緊張 ， 小兒患者更易混淆 。 ③ 腸系膜淋巴結炎 ：常見于兒童 ， 有上呼吸道感染史 ， 腹痛出現(xiàn)前或隨后有高燒 ， 嘔吐很少見 ， 壓痛常沿系膜方向 ， 不限右下腹 ， 肌緊張不明顯 ， 偶可及腫大的腸系膜淋巴結 。 小腸造影：可見 “ 卵石樣 ” 充盈缺損 ， 節(jié)段狹窄及擴張 。 以后突然腹部疼痛似闌尾炎但劇烈 ， 常伴隨有面色蒼白 、 血壓下降等休克表現(xiàn) ， 肌緊張輕 ， 有移動性叩濁音；婦科檢查：宮頸舉痛 ， 右側腫塊；腹穿或后穹隆穿刺有不凝血證實 。 ④ 卵巢黃體破裂出血 （ 右 ） ：右下腹痛 ，逐漸減輕 ， 疼痛位置低 ， 均發(fā)生在經(jīng)前排卵期 。 五、治療 急性闌尾炎診斷明確后，應早期外科手術，安全，并發(fā)癥少：（ 早期水腫型操作簡單；化膿型操作復雜，并發(fā)癥多。但癥征輕、能局限的病人，可保守治療。 手術方式的選擇及術中注意事項 ： ?①若僅為闌尾炎 — 切除； ?②若為闌尾穿孔 — 需切除并腹腔引流； ?③闌尾周圍膿腫 — 主要治療為引流，其次為切除； ?④術前診斷為闌尾炎，術中發(fā)現(xiàn)是局限性腸炎、結核等慎重切除，以防腸瘺的發(fā)生。 ④ 處理闌尾系膜 ?用血管鉗在近闌尾根部穿過闌尾系膜 ?以兩把血管鉗夾住系膜在兩鉗之間切斷系膜 ⑤ 處理闌尾根部 ?在盲腸壁上做漿肌層荷包縫合 ?切斷闌尾 ?收緊荷包線， ?將殘端埋入盲腸壁內 ⑥ 特殊情況下的闌尾切除術 ?A：闌尾在腹膜后并粘連固定 — 逆行切除 ?B：盲腸壁炎癥水腫很重 — 切除闌尾 后縫合，脂肪包埋或單純結扎 ▲ 根部結扎 + 引流 ?C：闌尾炎癥水腫很重 — 可不扎闌尾 殘端，行包埋 六、并發(fā)癥 一 急性闌尾炎的并發(fā)癥 膿腫 ：在闌尾周圍形成的為闌尾周圍膿腫，但也可在腹腔的其它部位，特別易在盆腔、膈下或腸壁間發(fā)生。 門靜脈炎 （ pylephlebits）：急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性栓子，脫落后沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導致門靜脈炎癥。 感染可在皮下 ， 也可在腹膜外肌肉間 。 治療：對癥 。 瘺低 ， 無水電解質紊亂 。 必要時手術 。 早期的臨床表現(xiàn)是非特殊性的 ， 僅有厭食 、 嘔吐 、 腹瀉和脫水等 ， 發(fā)燒及白細胞計數(shù)升高均不明顯 ， 常延誤診斷 ， 穿孔率可達 80%， 死亡率高 。 診斷時應仔細，在父母的配合下，檢查輕柔，對可疑病人應密切觀察。 ⑤ 闌尾炎早期與妊娠反應難鑒別 ， 易誤診 。 手術切口須偏高 ， 操作細致 ， 以減少對子宮的刺激 ， 盡量不用腹腔引流；并保護胎兒 ， 以求母子平安 。再加老年人常伴發(fā)心、腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨嚴重。如闌尾發(fā)炎及穿孔處理同各臨床病理類型。 治療：手術切除 第四節(jié) 慢性闌尾炎 ? 慢性闌尾炎多為急性闌尾炎遷延而成，或因闌尾糞石、寄生蟲、蟲卵、粘連所引起。體檢僅有右下腹局限性壓痛點。
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