死亡醫(yī)學(xué)證明書規(guī)范填寫-預(yù)覽頁
【正文】 肺心病 被調(diào)查 簽名： 張三 調(diào)查者 簽名： 王 調(diào)查日期 2 0 1 1 年 5 月 12 日 死因不明的調(diào)查記錄 調(diào) 查 記 錄 死 者生前病史及癥狀體征： 死者生前 健康 ， 無就診史， 今年 5 月 4 日突然在家中跌倒， 昏迷 不醒， 2 日 后 在家中死亡。 ?外部原因： 指造成損傷中毒的原因。 （二）基礎(chǔ)項目的填寫要求 ? 死者戶口所在地： 城鎮(zhèn)以城區(qū)，農(nóng)村以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位； ? 死者姓名：指現(xiàn)時用的姓名，如為嬰兒，可同時填寫嬰兒的母親姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查； ? 主要職業(yè) ： 按就職時間最長的職業(yè) 填寫，并盡可能同時填寫 職業(yè) 和 工種 ， 不能寫“ 工人、干部、操作工 ”等。 1）在（ a）行填寫直接造成死亡的嚴(yán)重疾病、損傷或 并發(fā)癥（如糖尿病足） 等。 2） 從（ b）行起 應(yīng)填寫可能引起（ a）行或上一行情況的更早原因，直至填寫到最早的原因為止，從而形成一個合理的順序。 ? 填寫所有促進(jìn)死亡、但與第 Ⅰ 部分死亡原因順序無關(guān)的疾??； ? 按照嚴(yán)重程度依次填寫 ,無數(shù)目限制。 填報日期 :指出具證明書的日期 ,一般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后幾日內(nèi) ,如時間過長應(yīng)給予說明 . 三、證明書填寫實例及分析
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