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【正文】 甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎 (二十七 )細菌性痢疾 (二十八 )艾滋病 五、泌尿系統(tǒng)（ 3類， 7種?。? (二十九 )急、慢性腎小球腎炎 (三十 )尿路感染 （腎盂腎炎、下尿路感染） (三十一 )慢性腎衰竭 (三十二 )尿路梗阻：尿路結石、前列腺增生 六、血液系統(tǒng)（ 3類， 6種?。? (三十三 )貧血 缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血。發(fā)現(xiàn)脾腫大、白細胞增多 1天。近 3個月有時夜間盜汗。 C， P84次 /分， R20次 /分， BP110/80mmHg。雙下肢無水腫。 ：胸骨有壓痛，脾臟腫大。 V617F基因突變檢查。 （伊馬替尼）分子靶向治療。 近 2年來，常于夜間及饑餓時劍突下疼痛，每于進食后緩解，未診治。 查體： P 90次／分， BP 112／ 86mmHg， Hb100g/L。 （ 2）消化性潰瘍穿孔 (十二指腸潰瘍穿孔 ) ：不規(guī)律上腹痛史及近期加重史 （ 3）失血性貧血（？）： Hb100g/L 二、鑒別診斷 (5分 )(助理醫(yī)師答出其中 2項得 5分 ) 右上腹絞痛，墨菲征陽性 持續(xù)性上腹部疼痛 轉移性右下腹痛 ) 妊娠 下腹舉痛，一側隱痛或酸脹感，一側撕裂樣痛 ? 三、進一步檢查 (5分 )(助理醫(yī)師答出其中 2項得 5分 ) ? 診斷穿孔，可見膈下游離氣體?！倍皇呛唵蔚摹皟?nèi)科藥物治療”。 ? 除診斷依據(jù)外，各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的錯誤有：診斷不全面、鑒別診斷偏離方向、進一步檢查不完整、治療原則詳略不當?shù)?。如果單純就考題死記硬背所謂 “ 分析 ” 不符合新大綱考核要求：必須真正掌握疾病的病因、病理、癥狀、體征，才能掌握診斷的方法和治療的原則。當然，把這些內(nèi)容當做投機取巧的辦法，也就違背當初總結這些公式的初衷。 演變順序：慢支 →肺氣腫 →肺心病 =呼氣性呼吸困難 +聽診哮鳴音 +過敏史 =慢性肺部疾病病史 +發(fā)紺 +血氣分析指標 I型： PaO260mgHg PaCO2 正常 → 重癥肺炎誘發(fā) II型： PaO260mgHg PaCO2 50mgHg → 慢阻肺誘發(fā)（氣道阻塞） （ 1）張力性氣胸 =胸外傷史 +廣泛皮下氣腫（握雪感） +氣管偏移 +叩診鼓音 +呼吸音失 （ 2）血胸 =胸外傷史 +氣管偏移 +叩診濁音 +呼吸音減弱 +X線肋膈角消失，弧形高密度影 （ 3）肋骨骨折 =胸外傷史 +骨擦音 =咽痛 +咳嗽 +發(fā)熱 （非大綱要求，用于鑒別診斷） =麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史 +咳膿痰 +咯血（非大綱要求，用于鑒別診斷） =咳膿臭痰＋高熱 +X線片 /CT顯示液平 （非大綱要求，用于鑒別診斷） 二、呼吸系統(tǒng)進一步檢查 （ 1）胸部 X片、胸部 CT （ 2）血常規(guī)、電解質(zhì) （ 3） 肝腎功能 （ 1） PPD 、血沉、痰找結核桿菌 （ 2） 痰培養(yǎng) +藥敏實驗 （ 3） 肺功能 （ 4） 血氣分析 （ 5） 纖維支氣管鏡、胸腔鏡 （ 6） 痰液脫落細胞檢查 （ 7） 淋巴結活檢、肺穿刺活檢 （ 8）超聲心動圖、心電圖 （ 9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標記物及細胞學檢查 三、治療原則 1. 一般治療：休息，加強營養(yǎng)，預防感染 /吸氧 /藥物治療 (1) 抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用 (2) 抗結核：早期、適量、 聯(lián)合、規(guī)律、全程 (3) 抗休克：擴容，使用血管活性藥物 (4) 控制咯血：垂體后葉素 (5) 解熱、止咳、平喘、祛痰 (6) 糾正酸堿平衡失調(diào) （ 1）呼吸支持 ：具備機械通氣指征，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，充分氧療。間斷咳嗽、咳痰 10余年，加重伴呼吸困難 3天。近 2年自覺活動耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。 查體： 176。肝肋下 2cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。 要求：根據(jù)以上病例摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一 步檢查與治療原則寫在答題紙上。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。 二、鑒別診斷 （ 4分） 氣管肺癌 三、進一步檢查 （ 4分） X線片（正側位）。 、肺功能檢查。 CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。 。間斷服用中藥治療，無效。無毒物、粉 ? 查體： T 38℃ ， P 100次／分， R 25次／分， BP 110/70mmHg ? 慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。腹平軟，肝脾
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