【正文】 級 評 定 標(biāo) 準(zhǔn) 0級 （ S0） 感覺無恢復(fù) 1級 （ S1） 支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù) 2級 （ S2） 支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù) 3級 （ S3） 皮膚痛覺和觸覺恢復(fù) ， 且感覺過敏消失 4級 （ S3+ ） 感覺達到 S3水平外 ， 二點辨別覺部分恢復(fù) 5級 （ S4） 完全恢復(fù) 三 、 ADL能力評定 ADL（ 日常生活活動）是人類在生活中反復(fù)進行的最必需的基本活動。 常用的方法有以下幾種： — 時間曲線檢查 這是一種神經(jīng)肌肉興奮性的電診斷方法 。 通過纖顫電位 、 正鋒波數(shù)量減少 、出現(xiàn)多相新生電位可判斷神經(jīng)再生 。 體感誘發(fā)電位 （ SEP） 是刺激從周圍神經(jīng)上行至脊髓 、 腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位 ， 具有靈敏度高 、 對病變進行定量估計 、 對傳導(dǎo)通路進行定位測定 、 重復(fù)性好等優(yōu)點 。 周圍神經(jīng)病損常見的問題有： ① 神經(jīng)的損傷； ② 運動功能障礙； ③ 感覺 、 知覺功能障礙； ④ 關(guān)節(jié)腫脹 、 僵硬； ⑤ 其它器官系統(tǒng)的病損 、 合并癥 ， 如糖尿病 、 骨折 、 感染等； ⑥ 日常生活活動不能自理； ⑦ 有壓瘡的可能 ， 皮膚潰瘍遷延不愈； ⑧ 心理障礙； ⑨ 社會交往方面的問題； ⑩ 職業(yè) 、 經(jīng)濟上的問題 。 使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能 ， 恢復(fù)正常的日常生活和社會活動 ， 重返工作崗位或從事力所能及的工作 ， 提高病人的生活質(zhì)量 。 運動療法在周圍神經(jīng)病損的康復(fù)中占有非常重要的地位 ， 應(yīng)注意在神經(jīng)損傷的急性期 ， 動作要輕柔 ， 運動量不能過大 。 其次能保持肌肉的生理長度和肌張力 、 改善局部循環(huán) 。 推拿按摩的主要作用是改善血液循環(huán) 、 防止軟組織粘連 ， 也能延緩肌肉萎縮 。 （ 1） 溫?zé)岑煼ǎ涸缙趹?yīng)用短波 、 微波透熱療法 （ 無熱或微熱量 ，每日 12次 ） ， 可以消除炎癥 、 促進水腫吸收 ， 有利于神經(jīng)再生 。 （ 2） 激光療法：常用氦 氖激光 （ 1020mW） 或半導(dǎo)體激光 （200300mW） 照射病損部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射 ， 每部位照射 510min， 有消炎 、 促進神經(jīng)再生的作用 。 周圍神經(jīng)病損特別是損傷后 ， 由于神經(jīng)修復(fù)所需的時間很長 ， 很容易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮 。 在恢復(fù)期 ， 夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能 。 要教育病人懂得為什么要用夾板 、 如何正確使用 、 何時使用、 使用多久等 。 業(yè)已證明 ， 物理治療和某些藥物可以促進神經(jīng)再生 。 1974年 Wilson和 Jagadeesh首次證實脈沖電磁場可促進周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復(fù) 。 一般將陰極置于神經(jīng)損傷遠端 ， 陽極放在近端 。 每次治療 20min， 每日 1次 。 NGF對神經(jīng)的生物效應(yīng)為：保護神經(jīng)元 、 促進神經(jīng)元生長和軸突長芽 、 促進移植的神經(jīng)組織生長 。 用藥途徑有兩種 ， 一為肌注 ， 二為局部導(dǎo)入 。 神 經(jīng) 節(jié) 苷 酯 也 有 促 進 神 經(jīng) 再 生 作 用 。 目前關(guān)于 NES對失神經(jīng)支配肌肉的治療價值仍存在不同的觀點 。 ② 波寬：等于或大于失神經(jīng)肌肉的時值 。 如收縮 4s， 間歇 20s。 ⑦ 電極放置：單極法或雙極法 。 （ 1） 運動療法： 根據(jù)病損神經(jīng)和肌肉癱瘓程度 ， 編排訓(xùn)練方法 ，運動量由助力運動 → 主動運動 → 抗阻運動順序漸進 ， 動作應(yīng)緩慢 ，范圍應(yīng)盡量大 。 ② 當(dāng)肌力為 2~3級時 ， 采用范圍較大的助力運動 、 主動運動 ， 逐漸減少輔助力量 ， 但應(yīng)避免肌肉過度疲勞 。 原則是大重量 、 少重復(fù) 。 （ 3） 作業(yè)療法：根據(jù)功能障礙的部位及程度 、 肌力和耐力的檢測結(jié)果 ， 進行有關(guān)的作業(yè)治療 。 周圍神經(jīng)病損后 ， 出現(xiàn)的感覺障礙主要有局部麻木 、 灼痛 ， 感覺過敏 ， 感覺缺失 。對非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療，而對保守治療無效和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。 病人常為皮膚敏感而困擾 ， 不愿活動 ， 很難接受脫敏治療 。 告訴病人如果不使用敏感區(qū) ， 其它功能訓(xùn)練就無法進行 。 ② 按摩 ， 先在皮膚上涂按摩油 ， 作環(huán)形按摩 。 ⑤ 扣擊 ， 如用扣診錘 、 鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力 。 這就需要大腦的重新認(rèn)識 ， 對新的刺激模式作出相應(yīng)反應(yīng) 。 如用手指接觸一些鈍性物體 ， 先在直視下 ， 然后在閉眼時練習(xí) 。這種感覺訓(xùn)練是很重要的。 可采用醫(yī)學(xué)教育 、心理咨詢 、 集體治療 、 病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙 ， 使其發(fā)揮主觀能動性 ， 積極地進行康復(fù)治療 。 周圍神經(jīng)病損病人常有感覺喪失 ， 因此失去了對疼痛的保護機制。 燒飯 、 煮水時易被燙傷 ， 吸煙時煙頭也會無意識地?zé)齻麩o感覺區(qū) 。 對保守治療無效而又適合或需要手術(shù)治療的周圍神經(jīng)損傷病人 ， 應(yīng)及時進行手術(shù)治療 。適用于對嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時。慢性水腫滲出液內(nèi)富有蛋白質(zhì)，在組織內(nèi)沉積形成膠原，引起關(guān)節(jié)攣縮、僵硬。 ? 順序充氣式四肢血液循環(huán)治療：幾個氣囊按順序依次從遠段向近端充氣擠壓肢體 ， 促進血液回流 ， 對肢體腫脹療效較好 。 ? 其它：可用彈力繃帶壓迫 ， 但壓力不能太高 。 正常情況下 ， 器官與其他結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)囊 、 筋膜 、 皮下組織等之間有疏松結(jié)締組織 ， 能在一定范圍內(nèi)活動 。 促使致密纖維化形成的因素是制動、水腫、外傷、循環(huán)障礙。 因此重點在于預(yù)防 。 （ 2） 器械鍛煉和牽引： 利用重錘 、 沙袋 、 彈簧 、 機器的力量持續(xù)地或間歇地牽拉攣縮的組織 ， 增加其活動性 。 只要肌力在 3級以上 ， 就應(yīng)鼓勵病人在全范圍內(nèi) 、 逐漸超過關(guān)節(jié)現(xiàn)有的活動度地反復(fù)運動 。 （ 6） 物理治療： 溫?zé)岑煼梢栽黾咏Y(jié)締組織的彈性 。 周圍神經(jīng)病損病人常有感覺喪失 ， 因此失去了對疼痛的保護機制 ， 加上運動功能障礙 ， 無力抵抗外力 ， 故無感覺區(qū)容易被灼傷 、 外傷 。 （ 1） 局部治療： ① 清創(chuàng) 、 換藥 ， 防止傷口感染 。 ④ 低頻電療法： TENS、 高壓低頻脈沖電療法 （ HVPC） 也能促進傷口愈合 。 （ 2） 全身綜合治療： 如改善營養(yǎng)狀況 ， 促進神經(jīng)再生 ， 治療水腫 ， 控制糖尿病等 。 在出院計劃中 ， 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的神經(jīng)病損的程度 、 范圍 、 部位、 目前的功能狀況 、 院外治療的條件等 ， 詳細(xì)制訂院外康復(fù)計劃 。 對出院病人非常重要 。 對皮膚有植物神經(jīng)功能障礙者 ， 可在溫水內(nèi)浸泡 20 min， 然后涂上油膏， 每天 1次 ， 可防止皮膚干燥和皸裂 。腳的保護，選購或訂做合適的鞋，內(nèi)有一層厚而軟的墊子，不要讓鞋帶在腳上磨來磨去。 病人積極地參與家務(wù)活動 ， 如打掃衛(wèi)生 、 煮飯 、 種花及盡量生活自理 ， 是一種有效的功能訓(xùn)練 。 已建立了社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的地區(qū) ， 病人應(yīng)充分利用社區(qū)資源進行康復(fù)治療 。 第四節(jié) 常見周圍神經(jīng)病損的康復(fù) 臂叢由 C5， 6， 7， 8和 T1神經(jīng)根組成 。 一、上肢神經(jīng)病損 （一）臂叢神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng)損傷并不少見 ， 上肢的過度牽拉 、 鎖骨和第一肋骨骨折 、 肩關(guān)節(jié)脫位 、 鎖骨上窩外傷 、 刀刺傷 、 頸部手術(shù)等 ， 均可引起臂叢神經(jīng)的全部或部分損傷 。①上臂叢神經(jīng)損傷（ C57）， 包括腋、肌皮、肩胛上下神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸長神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹。表現(xiàn)為手功能喪失或嚴(yán)重障礙，肩肘腕關(guān)節(jié)活動尚好。 ? 神經(jīng)干損傷： 可分為神經(jīng)上干 （ C5， 6） 、 中干 （ C7） 、 和下干（ C8T1） 損傷 。 ? 神經(jīng)束損傷： 神經(jīng)束損傷后所產(chǎn)生的癥狀體征十分規(guī)則 ， 根據(jù)臂叢結(jié)構(gòu)就可明確診斷 。 ? 全臂叢神經(jīng)損傷： 全臂叢損傷的后果嚴(yán)重 ， 在損傷早期 ， 整個上肢呈弛緩性麻痹 ， 各關(guān)節(jié)不能主動運動 。 肢體遠端腫脹 ， 并出現(xiàn) Horner綜合征。 肌電圖和體感誘發(fā)電位有利于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別； ④ 確定損傷的范圍和程度； ⑤ 功能狀況評定 。 （ 1） 減輕局部炎癥水腫 ， 促進神經(jīng)再生： 可采用脈沖高頻透熱（ 短波 、 微波 ） 、 紅外線 、 激光照射 、 低中頻電療 、 磁療等物理治療；神經(jīng)營養(yǎng)因子 （ NGF、 bFGF、 神經(jīng)節(jié)苷酯 ） 、 維生素 、 改善微循環(huán)等藥物治療 。二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會不同的感覺，逐漸恢復(fù)分辨能力。 （ 5） 防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬： 按摩患肢各肌群 ， 被動活動各關(guān)節(jié)；超聲波 、 溫?zé)嶂委?、 中頻電療等物理治療能消炎消腫 ， 松解粘連；使用矯形器預(yù)防或矯正畸形 ， 對上臂叢損傷 ， 采用外展支架保護患肢 ， 對下臂叢損傷 ， 用腕手夾板使腕關(guān)節(jié)保持在功能位 。 對腋部疤痕攣縮可用音頻電療 、 超聲波 、 熱療 ， 或手術(shù)切除 。 若保守治療 3個 1月而無效，可考慮手術(shù)治療，常見的手術(shù)有臂叢探查術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)。 （二）腋神經(jīng)（ C5， 6） 損傷 腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn)上肢外展困難 、 外旋無力 ， 三角肌萎縮 ， 失去肩部豐滿外形 ， 三角肌區(qū)皮膚感覺障礙 。 肌皮神經(jīng)是臂叢外側(cè)束的終末支 ， 支配喙肱肌 、 肱二頭肌 、肱肌和前臂外側(cè)皮膚 （ 見圖 253） 。注意在肌肉發(fā)達的病人中，肱橈肌可代償為屈肘肌，屈肘動作仍可存在。 肌力達 3級以上時 ， 進行抗阻練習(xí) ， 啞鈴 、 沙袋 、 彈簧拉力器 、 甚至家庭日用品如水桶均可利用 。 臂叢后束分出腋神經(jīng)后 ， 即向下延續(xù)為橈神經(jīng) 。 其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起 。 橈骨小頭脫位可引起橈神經(jīng)深支損傷 ， 各伸指肌癱瘓 ， 但橈側(cè)腕長伸肌的功能存在 ，故無垂腕畸形 ， 亦無虎口背側(cè)皮膚感覺喪失 。、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關(guān)節(jié)強直和肌腱攣縮。 肱骨髁上骨折 、 肘關(guān)節(jié)脫位可引起正中神經(jīng)擠壓損傷 ， 在前臂下部和腕部 ， 正中神經(jīng)比較淺表 ， 易被銳器損傷 。 （五）正中神經(jīng)（ C68， T1） 損傷 要注意應(yīng)用支具使受累關(guān)節(jié)處于功能位 。教育病人保護感覺障礙區(qū) ， 不要用患手去觸摸危險的物體 ， 防止發(fā)生燙傷 、 刺傷 、 壓迫潰瘍 。 尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋 、肱骨髁上骨折 、 肘關(guān)節(jié)脫位 、 腕部切割傷 ， 肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎 ， 也是常見的損傷原因 。 。 尺神經(jīng)損傷后的感覺障礙也是一個主要康復(fù)問題 ， 與正中神經(jīng)損傷一樣 ， 往往很難完全恢復(fù)原來的感覺 。 股神經(jīng)的損傷比較少見 。 肌力在 3級以下時 ， 病人健側(cè)臥位 ， 用懸吊帶托住患側(cè)小腿 ， 進行減重屈髖伸膝練習(xí) ， 配合以神經(jīng)肌肉電刺激 。 下行至大腿下三分之一處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng) （ 圖 257） 。 坐骨神經(jīng)損傷部位高時 ， 出現(xiàn)半腱肌 、 半膜肌 、 股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓 ， 小腿不能屈曲 ， 足及足趾運動完全消失 ， 呈 “ 跨閾步態(tài) ” 。 脈沖高頻電療 、 低頻脈沖電流 、 激光照射和神經(jīng)營養(yǎng)因子促進神經(jīng)再生 ， 神經(jīng)肌肉電刺激治療小腿和大腿后面的肌肉 、 運動療法增強肌力 ， 感覺訓(xùn)練 ，以 TENS、 經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平 、 封閉等緩解疼痛 。 損傷后 ， 脛骨前肌 、 趾長伸肌 、 趾短伸肌 、 腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓 （ 圖 258） ， 出現(xiàn)足和足趾不能背伸 ， 足不能外展 ， 足下垂并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)而成為馬蹄內(nèi)翻足 ， 足趾亦下垂 ， 行走時呈 “ 跨閾步態(tài) ” 。 位 。 對不能恢復(fù)者 ， 可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激 。 由于脛骨前肌攣縮而踝關(guān)節(jié)過度背伸 ， 跟腱反射消失 。 訓(xùn)練足跖屈動作 ， 做足跟提起練習(xí) 。 面神經(jīng)從腦干發(fā)出后經(jīng)內(nèi)耳門入內(nèi)耳道 ， 再穿過骨壁進入面神經(jīng)管 ， 經(jīng)莖乳孔出顱 。 面部表情肌癱瘓 ， 即額紋變淺或消失 ， 眼睛不能閉合 ，鼻唇溝淺 ， 口角彎斜 ， 鼓腮無力 ， 吹哨不能 。 強度 時間曲線檢查對面神經(jīng)麻痹的診斷和評定有重要價值 。 （ 1） 急性期：控制炎癥 、 水腫 ， 改善局部血液循環(huán) ， 減輕神經(jīng)受壓 。 每次每個肌肉收縮 2秒 ，連續(xù) 5次； ③ 按摩； ④ 輔助器具：若眼睛不能閉合 ， 在睡眠 、紅外線治療時或遇強風(fēng)時應(yīng)戴眼罩； ⑤ 面肌攣縮者可做鎂離子導(dǎo)入 、 痙攣肌肉運動點阻滯療法 ， 如注射苯酚溶液 、 肉毒桿菌毒素 、 射