【正文】 法評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn) ………………………………………58 三十一、動(dòng)脈血標(biāo)本采集操作規(guī)程（注射器采集） …………………………………59 三十二、動(dòng)脈血標(biāo)本采集操作規(guī)程（血?dú)忉槻杉?…………………………………60 三十三、動(dòng)脈穿刺抽血法常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)程 ……………………………62 三 十 四 、 動(dòng) 脈 穿 刺 抽 血 法 評(píng) 分 標(biāo)準(zhǔn) ……………………………………………………66 三十五、靜脈輸液操作規(guī)程 ……………………………………………………………67 三十六、靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范 ……………………………………68 三十七、靜脈輸液 操作規(guī)程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) …………………………………………………71 三十八、經(jīng)口、鼻腔 2 五十二、肌內(nèi)注射技術(shù)操作規(guī)程評(píng)分表 ………………………………………………94 五十三、大量不保留灌腸操作規(guī)程 ……………………………95 五十四、大量不保留灌腸技術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)程 ………………………96 五十五、大量不保留灌腸技術(shù)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ………………………99 3 口腔護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 【評(píng)估】 、意識(shí)、配合程度。 。 ：患者取舒適體位。 。如有活動(dòng)性義齒，操作時(shí)取下存放于冷水杯中。采用一摳、二轉(zhuǎn)、三壓、四 吸的方法。四吸即利用吸引器負(fù)壓吸出阻塞的痰液或口腔分泌物。 ，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素積極抗感染治療。 。 并發(fā)癥 4：惡心、嘔吐 預(yù)防與處理： 7 ，擦舌部和軟腭時(shí)不要觸及咽喉部，以免引 起惡心。 【準(zhǔn)備】 患者床單元周?chē)鷮挸ǎㄒ员愫罄m(xù)生命支持），必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋，避免影響其他患者。 。如無(wú)搏動(dòng)，立即進(jìn)行心臟按壓。 復(fù)蘇成功的指針： ① 大動(dòng)脈出現(xiàn)搏動(dòng)，收縮壓在 60mmHg以上； ② 自主呼吸呼吸恢復(fù)； ③ 紫紺減退，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)； 9 ④ 瞳孔縮小； ⑤ 神志恢復(fù)。 ：每次按壓后，胸廓需回復(fù)到原來(lái)位臵，雙手位臵固定不能離開(kāi)胸壁。 ，院內(nèi)實(shí)施備好吸引器。 12 4—5肋臵入胸腔引流管，兒童可選擇腋前線第 4—5肋間。 并發(fā)癥 5：脂肪栓塞 預(yù)防與處理： ，減少斷端對(duì)組織的再損傷，以減少脂肪栓子的來(lái)源。 ，最易產(chǎn)生心臟破裂。 瓣膜成形術(shù)或瓣膜替換術(shù)。 ，可行裂孔修補(bǔ)術(shù)或胃部分切除術(shù)。 。 ：仰臥屈膝，兩腿略外展。 ，插管受阻時(shí)，處臵正確。 ，將預(yù)先吸入注射器的滅菌石蠟油 510ml由導(dǎo)尿管末端快速注入，借助其潤(rùn)滑作用將尿管迅速插入，即可順利通過(guò)增生部位。 并發(fā)癥 2:尿路感染 預(yù)防與處理規(guī)范： ，必須留臵導(dǎo)尿管時(shí)盡量縮短留臵時(shí)間。 。 ，如血尿較為嚴(yán)重，可適當(dāng)使用止血藥。 ，應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道，并立即通知醫(yī)生搶救 。 并發(fā)癥 6：尿道假性通道形成 預(yù)防及處理規(guī)范 ，并了解括約肌部位的阻力，當(dāng)導(dǎo)尿管前端到達(dá)此處時(shí)，稍稍停頓，再繼續(xù)插入，必要時(shí)可向尿道內(nèi)注入 2% 20 利多卡因。 ，應(yīng)換管重新正確插入。 ：治療車(chē)、治療盤(pán)、安爾碘、止血鉗、消毒棉簽、膀胱沖洗器、手套、手消、排液碗、記錄單、生理鹽水或遵醫(yī)囑備藥、一次性治療盤(pán)、一次性治療巾、橡皮筋。 【評(píng)價(jià)】 。 24 膀胱沖洗并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 并發(fā)癥 1：感染 預(yù)防與處理規(guī)范 ，加強(qiáng)心理護(hù)理。 。 34次，每次灌注的沖 洗液以 200300ml為宜，保留時(shí)間以 510分鐘為宜。 并發(fā)癥 5：膀胱痙攣 預(yù)防與處理規(guī)范 ，緩解患者的緊張情緒。 （或液體），以減輕對(duì)膀胱三角區(qū)的刺激。 、意識(shí)、鼻腔情況及缺氧程度。 ：安全、整潔、舒適。 ，態(tài)度和藹。 并發(fā)癥 2：呼吸抑制 預(yù)防與處理規(guī)范： 低氧血癥時(shí)， PaO2 的降低可刺激周?chē)瘜W(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，增加肺部 通氣。 并 發(fā)癥 3：肺不張 預(yù)防與處理規(guī)范： 患者吸入高濃度的氧氣后，肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅颗Z換，一旦支氣管阻塞，肺泡內(nèi)的氧氣可被循環(huán)的血流迅速吸收，導(dǎo)致肺泡塌陷，引起肺不張。因此新生兒給氧濃度應(yīng)嚴(yán)格控制在 60%以下，并控制吸氧時(shí)間。 ，包括鼻腔黏膜有無(wú)腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾患。 ：患者取舒適體位。 ：臵彎盤(pán)于病人頜下 → 揭去固定的膠布 → 檢查鼻腔情況 → 戴 PE 手套 →用紗布包裹近鼻孔處 胃管，邊拔邊用紗布擦胃管，拔到咽喉處時(shí)快速拔出 → 將拔出的胃管臵彎盤(pán)內(nèi) → 清潔病人口、鼻、面部、擦凈鼻翼處膠布痕跡 → 協(xié)助患者取舒適臥位 → 整理床單元 → 手消、記錄 → 回治療室，處理用物、洗手。 、態(tài)度和藹。鼻飼完畢維持體位 30分鐘，避免搬動(dòng)患者。 、分泌物等吸凈，在鼻飼中及鼻飼后 30分鐘內(nèi)盡量不進(jìn)行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起誤吸。 ，如給予患者頭戴冰帽保護(hù)腦細(xì)胞，遵醫(yī)囑給予患者腦細(xì)胞活性劑、脫水劑等。 36 20—30ml沖洗管道，避免堵塞。 ，必須及時(shí)給予約束帶約束上肢，使用約束帶前要向家屬解釋操作目的。 ，患者無(wú)禁忌癥時(shí)可酌情進(jìn)行續(xù)管。 37～ 42℃ 最為適宜。嚴(yán)重腹瀉無(wú)法控制時(shí)可暫停喂食。 ，鼻飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免鼻飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高引起返流。鼻飼過(guò)程中保持頭高位（ 30～ 400）或抬高床頭 20～ 400，能有效防止返流，注意勿使胃管脫出。 20ml ，肛管注入，果導(dǎo) 每日 3次管 39 時(shí)，方可慎重開(kāi)始喂養(yǎng)，初次鼻飼量宜少，每次＜ 150ml，每 4 ～ 6h一次。 ，可協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，以防止胃內(nèi)容物返流入食管。 ，生命體征不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。對(duì)糖尿病患者可給予胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。 血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。 、喝水，直到吞咽功能完全恢復(fù)即可拔管。 。 ，使聲帶得以休息。 ，可采用分散注意力的方法，如給患者突然提問(wèn)或交談等。臵管動(dòng)作要輕柔、快捷。 ，有無(wú)鼻中隔偏曲，鼻腔粘膜有無(wú)炎癥、腫脹，有無(wú)息肉等。 【準(zhǔn)備】 ：著裝整潔，洗手、戴口罩。 ：患者取半坐位或仰臥位。 、胃腸減壓有效。 、煩躁的病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，以防止胃管被拔除，減少胃管滑脫。 30min后開(kāi)放胃腸減壓。 ，可更換體位進(jìn)行抽吸，對(duì)于此類(lèi)的病人應(yīng)結(jié)合腹部的癥狀來(lái)判斷胃腸減壓的效果。 ，操作者可以雙手拇指按壓病人雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴 3 一 5 分鐘，由重到輕，然后插入胃管；另可囑其張口呼吸，暫停插管讓病人休息；或選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注， 10 分鐘后再試行插管。 操作技能。 ，要檢查胃管是否通暢，如不通暢可向胃管內(nèi)注入少許生理鹽水再回抽，不可盲目回抽。根據(jù)出血原因，采取不同治療方法。 ，囑病人少說(shuō)話或禁聲，使聲帶得到充分的休息。避免刺激性的食物（如辣椒、煙酒等），不宜迎風(fēng)發(fā)聲，避免受涼，拔出胃管后的發(fā)音應(yīng)由閉口音練到張口音。插管過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病情變化，如病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等癥狀，立即停止插管，檢查胃管有無(wú)盤(pán)旋在口腔內(nèi)或誤入氣管，一旦證實(shí)立即拔出胃管，讓病人休息片刻再重新插管。 ，可給予糜蛋白酶或地塞米松霧化以消除喉頭水腫。 ，疑引流不暢時(shí)及時(shí)予以處理，以防止胃液反流。病人需臥床休息，高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；氣急、紫紺可給氧氣吸人；咳嗽、咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰 劑；咳嗽或胸部劇痛時(shí)可酌情使用可待因；腹脹可給予腹部熱敷和肛管排氣。禁止直接靜脈推注。不要使胃管貼在胃壁上，以免負(fù)壓損傷胃黏膜引起充血、水腫而導(dǎo)致感染。同時(shí)，提高機(jī)體抵抗力，如輸注免疫球蛋白等。 【準(zhǔn)備】 ：儀表端莊、著裝整潔、洗手、戴口罩。 【方法】 攜用物至床旁 → 核對(duì) → 告知目的 → 方法： 肩部約束法 → 暴露患者雙肩 → 將患者雙腋下墊棉墊 → 將保護(hù)帶臵于患者雙肩下 → 雙側(cè)分別穿過(guò)患者腋下 → 在背部交叉后分別固定于床頭 → 臵患者于舒適體位 → 整理床單位 → 手消 → 記錄 → 指導(dǎo)患者。 【評(píng)價(jià)】 52 ，熟練輕巧、準(zhǔn)確穩(wěn)重。 ，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 。 ，取得患者合作。 ：清潔、安靜、光線適宜。 ：氧氣霧化吸入器、氧氣裝臵一套、彎盤(pán)、藥液。 【評(píng)價(jià)】 、準(zhǔn)確、操作規(guī)范。 ，馬上停止霧化吸入。 ，加強(qiáng)局部治療。 。 ，以增加患者的呼吸肌儲(chǔ)備能力。 （如慢性阻塞性肺氣腫患者）必須使用超聲霧 化吸入時(shí)，霧化的同時(shí)給予吸氧。霧化前機(jī)器需預(yù)熱 3分鐘，避免低溫氣體刺激氣道 。 并發(fā)癥 6：哮喘發(fā)作和加重 預(yù)防及處理規(guī)范 ，一般 1— 15 升／分即可；霧化的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以 5 分鐘為宜。 60 超聲（氧氣）霧化吸入療法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 61 動(dòng)脈血標(biāo)本采集操作規(guī)程 （注射器采集） 【評(píng)估】 ，了解患者吸氧狀況或者呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)臵。 。 ：清潔、安全、光線適宜。 【評(píng)價(jià)】 。 動(dòng)脈血標(biāo)本（一次性動(dòng)脈采血器）采集操作規(guī)程 【評(píng)估】 ，了解患者吸氧狀況或者呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)臵。 。 ：清潔、安全、光線適宜。 【評(píng)價(jià)】 。 64 動(dòng)脈血液采集并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范 并發(fā)癥 1：感染 預(yù)防及處理規(guī)范 ，遵守操作規(guī)程。 并發(fā)癥 2：皮下血腫 預(yù)防及處理 規(guī)范 。 ，穿刺成功后局部加壓止血 3 一 5 分鐘；或用小沙袋壓迫止血 10 分鐘左右；直到不出血為止；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者應(yīng)避免動(dòng)脈穿刺。 、外用活血、化淤的中藥，以消除血腫。必要時(shí)手術(shù)。 ，應(yīng)囑其穿寬松、軟質(zhì)面的鞋，以防瘤體受摩擦，引起破裂出血。 并發(fā)癥 5：動(dòng)脈痙攣 預(yù)防及處理規(guī)范 ，可暫停抽血，不要操之過(guò)急，待血流量漸進(jìn)增加 后，再行抽血，避免反復(fù)穿刺。 。 ，掌握血管的走行及深度。 68 動(dòng)脈穿刺抽血法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 69 靜脈輸液操作流程 【評(píng)估】 、心理狀態(tài)及自理、合作程度。 ：治療盤(pán)、碘伏（ 2%碘伏）、消毒砂輪、注射器、輸液器、藥物、止血帶、污物缸、手消、輸液記錄單、筆、必要時(shí)備夾板及繃帶。 ，洗手，戴口罩，準(zhǔn)備用物。 ，取輸液器檢查，插輸液器，攜用物至床旁。 ，扎止血帶。 ，整理用物回治療室。 。 。 給予高流量吸氧，一般氧流量為 68L/分，減少肺泡內(nèi)氣體交換，緩解缺氧癥狀。 。協(xié)助患者取左側(cè)臥位并保持頭低足高位，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈處于低位，利于氣泡漂移至右心室尖部，從而避開(kāi)肺動(dòng)脈入口，隨著心臟的舒縮，較大的氣泡碎成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動(dòng)