【正文】 二、 病理科的工作范疇醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室，負(fù)責(zé)對(duì)取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本，通過(guò)大體和顯微鏡觀察，運(yùn)用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析，結(jié)合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷；具備條件的病理科還應(yīng)開(kāi)展尸體病理檢查。特別要布局合理、分區(qū)（生物污染區(qū)、化學(xué)污染區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)）清楚，排風(fēng)、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的要求。病理科以外的其他科室及其下屬的實(shí)驗(yàn)室不得從事病理檢查及診斷工作。病理醫(yī)師按照每100張床位1～2名配備，同時(shí)按1：1的比例配備技術(shù)人員，還應(yīng)配備資料管理和相關(guān)輔助人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)因教學(xué)、科研、病理專(zhuān)科化及開(kāi)展新業(yè)務(wù)的需要，病理醫(yī)師和技術(shù)人員的人數(shù)也應(yīng)適當(dāng)增加；技術(shù)員與醫(yī)師必須分工明確，不得相互兼職；二級(jí)醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告的資格；三級(jí)醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報(bào)告的資格；至少2名醫(yī)生具有出具術(shù)中快速病理診斷報(bào)告的資格。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不可強(qiáng)行要求病理科開(kāi)展此項(xiàng)工作，若需要應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的病理醫(yī)師會(huì)診；6. 病理科主任一般應(yīng)由具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)科以上學(xué)歷和病理學(xué)副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床病理診斷工作10年以上的病理醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；7. 病理科技術(shù)人員，應(yīng)具有中專(zhuān)以上相應(yīng)的學(xué)歷，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練方可上崗；8. 必須加強(qiáng)對(duì)病理醫(yī)師和病理技術(shù)人員的繼續(xù)教育，每年需達(dá)到要求的繼續(xù)教育學(xué)分。（五）病理科必需的專(zhuān)業(yè)技術(shù)設(shè)備病理技術(shù)室應(yīng)有必需的儀器設(shè)備，盡量減少手工操作，以保證制片質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)提供至少十冊(cè)以上病理科專(zhuān)用工具書(shū)并及時(shí)更新，包括中華外科病理學(xué)、阿克曼外科病理學(xué)、診斷病理學(xué)、WHO腫瘤病理學(xué)分類(lèi)、細(xì)胞病理學(xué)、組織病理染色技術(shù)等及專(zhuān)科病理參考書(shū)。3. 按時(shí)召開(kāi)并參加科務(wù)會(huì)，及時(shí)傳達(dá)、落實(shí)醫(yī)院各種會(huì)議和文件的精神，不斷總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，在科室內(nèi)部營(yíng)造質(zhì)量為先，服務(wù)為要，精益求精，積極向上的工作氛圍。科外人員借用切片需辦理借用手續(xù)，蠟塊不外借，保證病理檔案資料保管完好率100％。6. 一般常規(guī)報(bào)告時(shí)間為：細(xì)胞學(xué)檢查2個(gè)工作日；活組織檢查3個(gè)工作日；切除標(biāo)本檢查5個(gè)工作日；疑難病例，需做特殊染色，免疫組化染色或脫鈣的病理，根據(jù)具體情況延后報(bào)告時(shí)間。9. 加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生的管理，建立學(xué)習(xí)檔案，并針對(duì)每人學(xué)習(xí)時(shí)間及內(nèi)容的不同，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)帶教。(二) 病理科人員準(zhǔn)入制度1. 病理科工作人員必須具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)教育經(jīng)歷和資質(zhì)，相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能，并持有我省相關(guān)上崗證。 5. 應(yīng)熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術(shù)，掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報(bào)程序。(三) 病理科員工健康管理制度1. 實(shí)驗(yàn)室人員體檢制度：（1） 新從事本科室工作的人員必須進(jìn)行上崗前體檢，不符合崗位健康要求者不得從事相關(guān)工作。（2） 實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)工作開(kāi)展情況對(duì)各類(lèi)人員進(jìn)行必要的臨時(shí)性免疫接種和預(yù)防性服藥。（2） 發(fā)生重大感染事故后，由醫(yī)務(wù)部采取有效措施盡量控制人員感染范圍。物體表面、工作臺(tái)、地面、使用后的醫(yī)療器械等可用過(guò)氧乙酸或含氯消毒劑進(jìn)行擦拭或浸泡消毒，有記錄。6. 臨床送檢標(biāo)本應(yīng)入10％中性福爾馬林液中浸泡固定。處理后及時(shí)沐浴，注意自身安全保護(hù)。9. 病理標(biāo)本和尸檢后組織器官及其他廢棄物應(yīng)放入專(zhuān)用不透水密閉容器或?qū)Ｓ盟芰洗鼉?nèi)，按醫(yī)療廢棄物焚燒處理。3. 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、履行各級(jí)崗位責(zé)任。開(kāi)發(fā)引進(jìn)新技術(shù)，不斷提高本科的技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。9. 督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。3. 參加疑難病例和外院病例會(huì)診，參加科內(nèi)集體讀片，簽發(fā)重要病理報(bào)告。7. 積極開(kāi)展科學(xué)研究，了解國(guó)內(nèi)外本專(zhuān)業(yè)的進(jìn)展，開(kāi)展新技術(shù)新工作，撰寫(xiě)論文，促進(jìn)提高本科技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。3. 負(fù)責(zé)外檢、細(xì)胞學(xué)檢查、冷凍切片、免疫病理和尸檢等病理常規(guī)工作，簽發(fā)常規(guī)病理報(bào)告。指導(dǎo)住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。定期清理標(biāo)本，并保存有價(jià)值的標(biāo)本。5. 參加臨床病理討論會(huì)，做好會(huì)前準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)討論記錄并整理存檔。2. 負(fù)責(zé)高難度的病理制片、尸解技術(shù)操作及處理較復(fù)雜的技術(shù)問(wèn)題。6. 負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)的管理及貴重儀器的使用、保管、維修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。3. 負(fù)責(zé)免疫組化、免疫熒光、原位雜交等技術(shù)工作，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平。病理科技師：1. 在科主任、主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。5. 負(fù)責(zé)低年資技術(shù)人員和進(jìn)修人員的技術(shù)指導(dǎo)工作。病理科技士：1. 在科主任和上級(jí)技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。5. 負(fù)責(zé)藥品、器材、試劑及辦公用品的領(lǐng)取與保管病理科資料員：1. 在科主任、主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。并給門(mén)診病人出具標(biāo)本接收單，填明具體取報(bào)告日期。5. 每月按時(shí)統(tǒng)計(jì)工作量并核對(duì)報(bào)送醫(yī)院各相關(guān)科室。每個(gè)階段完成后參加全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核，考核合格后，進(jìn)入下一階段培訓(xùn)，不合格者延長(zhǎng)一年的培訓(xùn)，再考核。(九) 病理科標(biāo)本驗(yàn)收制度病理科登記人員在接收標(biāo)本時(shí)，必須仔細(xì)檢查送檢標(biāo)本和申請(qǐng)單上所填寫(xiě)的內(nèi)容，與送檢人員一起嚴(yán)格核查，合格后才可簽收；并根據(jù)標(biāo)本的類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)編號(hào)，登記。（3） 尸體標(biāo)本。（4） 申請(qǐng)單是否清潔，填寫(xiě)是否完整，字跡是否工整，有否重要項(xiàng)目空缺或填寫(xiě)的病史及臨床檢查過(guò)于簡(jiǎn)單。可記錄該問(wèn)題，按要求呈報(bào)醫(yī)務(wù)科。（4） 申請(qǐng)單內(nèi)填寫(xiě)的字跡潦草不清。（8） 其它可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（2）在病理申請(qǐng)單注明。(十二) 病理科查對(duì)及工作交接制度1. 接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)申請(qǐng)單位、患者姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本與申請(qǐng)單連號(hào)、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請(qǐng)醫(yī)師姓名。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說(shuō)明并作文字記載，以便加以特殊處理。7. 切片送交診斷醫(yī)師時(shí)，兩人同時(shí)核對(duì)切片數(shù)并簽收。10. 送檢單、切片及蠟塊歸檔時(shí)，應(yīng)由資料員登記、簽收。12. 以上各環(huán)節(jié)均需填寫(xiě)“病理科日常工作交接紀(jì)錄”。7． 病理診斷與臨床診斷不符時(shí)，涉及到病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。必要時(shí)，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)；18． 嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書(shū)；19． 病理報(bào)告書(shū)應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門(mén)診查詢(xún)中心，相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)有簽字記錄。1. 臨床醫(yī)生申請(qǐng)術(shù)中冰凍切片會(huì)診，必須符合冰凍切片的指征，并應(yīng)于手術(shù)日前12天與病理科取得聯(lián)系，如取消冰凍切片會(huì)診，也應(yīng)及時(shí)告知病理科；2. 冰凍切片檢查的指征為：（1）確定病變的性質(zhì)，臨床醫(yī)生需根據(jù)病變的性質(zhì)確定手術(shù)的范圍或手術(shù)方式；（2）了解腫瘤的播散情況，尤其是確定區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近臟器有無(wú)浸潤(rùn)；（3）明確手術(shù)的切緣情況；（4）手術(shù)中幫助辨認(rèn)組織，如甲狀旁腺；（4）取新鮮組織供特殊檢查或特殊研究；3. 不適宜開(kāi)展術(shù)中冰凍切片檢查者：①組織過(guò)?。ǎ┱撸蚩赡苡绊懕鶅龊蟪Ｒ?guī)取材者，如乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；②骨和脂肪（或富含脂肪）組織；③淋巴結(jié)增生性病變，需確定良、惡性者；④涉及截肢或范圍廣泛的根治或重要器官切除者，理應(yīng)在術(shù)前通過(guò)活檢等手段確診；⑤術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢的組織，如胃、腸粘膜；⑥主要依據(jù)計(jì)數(shù)核分裂或難以根據(jù)組織形態(tài)判斷生物學(xué)行為的腫瘤，如胃腸道間質(zhì)腫瘤、子宮平滑肌腫瘤、某些甲狀腺濾泡性腫瘤等；⑦已知具有傳染性的標(biāo)本，如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等； 4. 實(shí)行“手術(shù)中快速冷凍病理診斷知情同意書(shū)”簽字制度。11. 冰凍切片病理診斷工作程序：流程圖收標(biāo)本登記、編號(hào)、劃價(jià)、計(jì)費(fèi) 剩余標(biāo)本做常規(guī)病理檢查肉眼檢查、描述、取材制 片 閱片、診斷 發(fā) 報(bào) 告 (十五) 細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度及流程細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度1. 細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并通過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)；2. 細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出；3. 穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行；4. 進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符；5. 細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進(jìn)一步做特殊染色和免疫組化者除外；6. 細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)有出具該報(bào)告的病理醫(yī)師簽名或蓋章。8. 按免疫組化和特殊染色工作單要求，及時(shí)制片，一般要在1～2日出結(jié)果。(十七) 病理科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度1. 病理診斷報(bào)告是經(jīng)病理科各級(jí)人員共同努力做出的最后結(jié)論，是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件，必須十分認(rèn)真。5. 進(jìn)行討論前，初驗(yàn)醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)資料，包括患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像資料等。(十八) 病理科診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序、更改或遲發(fā)的管理制度：（1） 病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題（如診斷不全、或報(bào)告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。（5） 發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過(guò)授權(quán)落實(shí)到人。③ 如因病理醫(yī)生書(shū)寫(xiě)、輸入錯(cuò)誤或建議臨床醫(yī)生對(duì)該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。③ 并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。④ 如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。 2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽(yáng)性。6．對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問(wèn)或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)通知病理科醫(yī)師。（10） 其他。② 了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，包括腫瘤是否浸潤(rùn)相鄰組織、有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。（3）不宜應(yīng)用范圍：① 疑為惡性淋巴溜。⑤ 需要依據(jù)核分裂像計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。盡可能不在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中臨時(shí)申請(qǐng)冰凍。 。提供討論的病例，一般應(yīng)對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程有較完整而詳細(xì)的臨床診療記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查資料和尸檢結(jié)果。由病理醫(yī)師向與會(huì)者報(bào)告會(huì)前暫時(shí)保密的病理檢查和病理診斷，出示病理標(biāo)本（包括放映病理組織學(xué)改變的幻燈片等），解釋病變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系并分析死因。(二十二) 病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度1. 凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目（即通過(guò)新手段取得的新成果），在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用過(guò)的臨床醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)，稱(chēng)為新技術(shù)。4. 新技術(shù)的準(zhǔn)入程序（1）申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫(xiě)《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書(shū)》，經(jīng)本科室討論審查，科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。6. 監(jiān)察措施（1）新技術(shù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷(xiāo)項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后可進(jìn)行；（2）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書(shū)面報(bào)告新技術(shù)的實(shí)施情況，醫(yī)務(wù)科對(duì)新項(xiàng)目技術(shù)開(kāi)展的情況進(jìn)行過(guò)程管理，至少半年總結(jié)一次向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；（3）對(duì)不能安期完成的新技術(shù)，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)詳細(xì)說(shuō)明原因。會(huì)診方式可以采取計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程會(huì)診、郵寄切片會(huì)診、讀片會(huì)會(huì)診及親自攜帶切片和蠟塊到上級(jí)醫(yī)院會(huì)診等。流程 1. 通過(guò)電腦掃描需要會(huì)診的切片；2. 通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)上傳掃描的切片和病人信息；3. 通過(guò)電話、飛信與千佛山醫(yī)院病理科聯(lián)系；4. 千佛山醫(yī)院病理科閱片后得出結(jié)論，上傳診斷結(jié)果；5. 我們打印診斷結(jié)果。(二十五) 病理科尸體解剖工作制度1. 所有尸檢，須有有關(guān)行政部門(mén)的正式書(shū)面委托函、家屬申請(qǐng)書(shū)、死亡證明以及詳細(xì)的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費(fèi)用及簽署知情同意書(shū)方能進(jìn)行。超過(guò)此時(shí)限，一般不予接受。5. 病理醫(yī)師只承擔(dān)臨床常規(guī)的醫(yī)學(xué)解剖。8. 尸體病理解剖的具體實(shí)施步驟按“尸解操作規(guī)程”執(zhí)行。糾紛尸檢只接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的委托，不接受當(dāng)事的任何一方委托。，需打開(kāi)胸腔、腹腔及顱腔，提取全部臟器，臟器通常不返還。，也可以委派代表觀看尸解過(guò)程。日(二十六) 病理科資料檔案管理制度1. 病理資料應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，標(biāo)明年份、編號(hào)，集中分類(lèi)歸檔。）3. 各類(lèi)送檢申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，歸類(lèi)，按年份和順序裝訂成冊(cè)，長(zhǎng)期保存。6. 登記簿及送檢單一律不外借，需要時(shí)允許在科內(nèi)查閱。生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案原則上不外借。2. 申請(qǐng)借用切片、涂片的患方人員請(qǐng)持本人及病人有效身份證明，填寫(xiě)借片申請(qǐng)單并簽名。5. 關(guān)于細(xì)胞學(xué)涂片，如果同一病例同一次檢查有多張陽(yáng)性涂片或可疑陽(yáng)性涂片時(shí)，允許患方借用其中1張；如僅1張為陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性時(shí)，原則上不外借。(二十八) 病理科工作量統(tǒng)計(jì)制度1． 病理科工作量統(tǒng)計(jì)由技術(shù)員負(fù)責(zé)。(二十九) 病理科教學(xué)、科研管理制度1. 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定，積極參加醫(yī)院組織的學(xué)術(shù)報(bào)告、專(zhuān)題講座、技術(shù)操作示教、新技術(shù)推廣等活動(dòng)。3. 加強(qiáng)與兄弟科室的業(yè)務(wù)聯(lián)系，積極參加臨床病理討論會(huì)。6. 鼓勵(lì)科室人員撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文，中級(jí)及以上人員每年應(yīng)在省級(jí)以上雜志（核心期刊）發(fā)表論文。3. 進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生必須自覺(jué)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、早退、脫崗，如確因病或因事不能上班，必須按醫(yī)院教培管理機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定請(qǐng)假、銷(xiāo)假。5. 進(jìn)修生與其帶教老師共同負(fù)責(zé)所轄衛(wèi)生區(qū)的