【正文】 。 （ 2） 無菌物品專柜放置，無菌包標(biāo)記明顯，有物品名稱、無菌指示帶及有效日期，無過期包。 （ 6） 治療室有紫外線消毒制度。 （ 8） 濕化瓶呈備用狀態(tài)時(shí)，每周消毒 1 次；持續(xù)吸氧時(shí)，每日更換消毒 1 次。 （ 11） 患者床單位的終末處理符合要求。 ３、 文字簡(jiǎn)明扼要，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順。 ５、 必須按照格式要求逐頁(yè)填全各項(xiàng)欄目。 2． 分類 護(hù)理差錯(cuò)分為一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò) （ 1） 一般差錯(cuò)：是指未對(duì)患者造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，但未造成不良后果者。 根據(jù)國(guó)務(wù)院 2020 年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，將醫(yī)療事故分為四級(jí)。 （ 4）四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果。 四、 主動(dòng)報(bào)告的方式及流程 主動(dòng)報(bào)告采取口頭和書面形式，書面形式需填寫“住院患者護(hù)理安全不良事件報(bào)告單”或“住院患者安全隱患報(bào)告單”。 第八節(jié) 護(hù)理安全不 良事件和隱患缺陷分析討論制度 （ 1） 一旦發(fā)生護(hù)理安全不良事件或隱患缺陷，病區(qū)在 3 個(gè)工作日內(nèi)組織分析其原因，提出整改措施，填寫相應(yīng)報(bào)告單上上交護(hù)理部，護(hù)理部應(yīng)在 3 個(gè)工作日組織分析討論。 （ 3） 護(hù)理部每月上旬在 護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行匯總 ，提出意見。 第 九節(jié) 物品、藥物、器械 管理制度 一、物品管理制度 病區(qū)物品有統(tǒng)一賬目。 協(xié)助后勤人員對(duì)病區(qū)物品的核查。 病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。 三、器械管理制度 各種器械嚴(yán)格實(shí)施 五定 (定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)、定時(shí)核對(duì)、定時(shí)消毒和定人保管 )制度。 搶救車內(nèi)有物品示意圖，標(biāo)記消晰，嚴(yán)格實(shí)施 ..四定 制度 (定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)，定時(shí)核對(duì)、定人保管 )。 （ 3） 督促患者勤換洗內(nèi)衣褲，患者外衣褲定期更換，隨臟隨換，季節(jié)變化及時(shí)做好增減衣物的宣教。 第十一節(jié) 飲食管理制度 （ 1） 若醫(yī)生開出特殊飲食醫(yī)囑， 護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)室。 （ 5） 護(hù)士定期征求患者對(duì)飲食的意見，并及時(shí)與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師取得聯(lián)系。 家屬不得將危險(xiǎn)品 [如利器（刀、剪、針）、繩索、火種等 ]帶入病區(qū)，并保管好隨身攜帶的物品。會(huì)客結(jié)束時(shí)，請(qǐng)家屬按時(shí)離開病房。 工作人員 應(yīng)向陪護(hù)員介紹病室有關(guān)的制度 及注意事項(xiàng)并督促執(zhí)行。 禁止擅自給患者服用任何藥物。 1陪護(hù)員在陪護(hù)中，不準(zhǔn)拿患者的小費(fèi)和紅包，若違反相關(guān)規(guī)定或損害患者的利益，需接受 院方的勸告、批評(píng)、處罰或辭退。 （ 2)對(duì)各類安全隱患及時(shí)設(shè)立警示標(biāo)志。 （ 6)定期做好病區(qū)的各項(xiàng)安全檢查。 （ 10)有患者身份識(shí)別制度，能落實(shí)。 1）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每周督查≥ 2次，督查內(nèi)容為壓瘡預(yù)防措施落實(shí)情況和皮膚情況。 （ 6）因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的壓瘡或者發(fā)現(xiàn)隱瞞不報(bào)或報(bào)告內(nèi)容與事實(shí)不符者， 經(jīng)護(hù)理部查實(shí)后按獎(jiǎng)懲制度從嚴(yán)處理。 （ 4） 全院護(hù)士差錯(cuò)意外講評(píng)會(huì)議每季度組織 1 次，若為事故，由醫(yī)務(wù)科組織全院醫(yī)生、護(hù)士一起討論分析。每季度對(duì) 所有項(xiàng)目全覆蓋檢查1 次。 1)每月對(duì)夜間護(hù)理質(zhì)量 。 每季度召開全院護(hù)理質(zhì)講評(píng)會(huì) 1 次。 (3)申報(bào)負(fù)責(zé)人組織科室相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核。 4)該技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全隱患 . 5)該技術(shù)存在倫理缺陷。 2)該項(xiàng)技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的。 帶教期護(hù)士除護(hù)士一般考核外，還參加護(hù)理部組織的理論考試全年 46 次。 二、護(hù)士長(zhǎng)考核制度 由護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)的考核。 每年組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)≥ 6 次， 內(nèi)容應(yīng)包括專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)、規(guī)章制度及護(hù)理三基知識(shí)培訓(xùn)等方面。 每半年對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論考試 1 次 (三基及法律法規(guī)等 )。 第 二十節(jié) 教學(xué)管理制度 設(shè)立護(hù)理教學(xué)網(wǎng)絡(luò)，護(hù)理教研室主任或護(hù)理部主任為總負(fù)責(zé)，副主任或教育干事分管，各護(hù)士長(zhǎng)及帶教老師為組員。 根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，按期完成各項(xiàng)教學(xué)任務(wù)。 第二十 一節(jié) 保護(hù)性約束制度 一般情況下，按醫(yī)囑執(zhí)行約束。 執(zhí)行約束后，護(hù)理人員必須完整、正確地填寫約束保護(hù)登記單。 夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理：做到患者身上潔、床上清 、環(huán)境清。 Ⅰ級(jí)患者會(huì)客時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，家屬帶來的物品要經(jīng)工作人員檢查后才能轉(zhuǎn)交患者。 Ⅱ級(jí)患者白天集中在活動(dòng)室內(nèi)，不得將患者獨(dú)自留在Ⅱ級(jí)病房，并加強(qiáng)廁所、浴室等處的巡視。Ⅱ級(jí)患者每 1 h 巡視并記錄 1 次，以上巡視均記錄在巡視簽到單上。 巡視簽到單歸類保存一個(gè)月。嚴(yán)重消極患者安排在 I 級(jí)病室內(nèi)24h 重點(diǎn)監(jiān)護(hù) (均據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行 )。 做好患者的心理疏導(dǎo)，根據(jù)病情適當(dāng)安排一些有益患者的康復(fù)活動(dòng)。 對(duì)有明顯傷人毀物行為的患者，安置在Ⅰ級(jí)病室，必要時(shí)遵醫(yī)囑約束保護(hù)。 第二十 六 節(jié) 出走患者護(hù)理管理制度 有出走企圖或行為的患者應(yīng)在患者一覽表上標(biāo)記“ ” 。 對(duì)有強(qiáng)烈出走意念的患者必須進(jìn)行床邊交接班。 （ 3） 患者進(jìn)出病房時(shí)護(hù)士要認(rèn)真清點(diǎn)人數(shù)，并向護(hù)送隊(duì)或病房其他護(hù)士做好交班，并將外出人數(shù)標(biāo)明在黑板上。護(hù)工不得擅自送患者或開門放患者。家屬進(jìn)出時(shí)隨手關(guān)門，防止患者趁人多時(shí)走出病房。 （ 5） 會(huì)客時(shí)加強(qiáng)巡視，觀察患者的情況并做好宣教，防止危險(xiǎn)品帶入病室。 一、限制對(duì)象 患者在幻覺、妄想的支配下，到處寫信上訪，影響社會(huì)安定等暫停通信。 二、實(shí)施方法 根據(jù)患者情況，經(jīng)主治醫(yī)師評(píng)估后提出限制通信或會(huì)客建議，建議包括限制的范圍和時(shí)間 (應(yīng)有記錄 )。 （ 3） 住院期間進(jìn)行相關(guān)疾 病知識(shí)宣教。 （ 2） 個(gè)別指導(dǎo)，結(jié)合病情、家庭情況、生活條件。 （ 2） 加強(qiáng)患者健康教育，規(guī)范住院生活、做好出院指導(dǎo)。 （ 6） 隨時(shí)調(diào)整病室大小組長(zhǎng)人選，合理分工，維持病室安全有序。 （ 2） 各病區(qū)應(yīng)有各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)、各班崗位職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、?？谱o(hù)理常規(guī)、消毒隔離制度、護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)等，并嚴(yán)格執(zhí)行。 （ 5） 加強(qiáng)病區(qū)藥品管理。 （ 8） 病區(qū)使用護(hù)理部統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、指示、警示牌，各種標(biāo)識(shí)應(yīng)醒目、清晰、明確 、溫馨、整潔，使用規(guī)范。 （ 11） 病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備應(yīng)建立賬本，定期清點(diǎn)。 第三十 三 節(jié) 重點(diǎn)部門護(hù)理管理 制度 （ 1） 重 點(diǎn)部門包括改良電休克室、供應(yīng)室。 （ 5） 重點(diǎn)部門護(hù)士長(zhǎng)每周一次根據(jù)督查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，并及時(shí)整改。 （ 3）建立重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)處理流程，并按流程規(guī)范實(shí)施。 （ 2） 應(yīng)急藥品和設(shè)備原則上不外借及不得長(zhǎng)時(shí)間占用，以保證應(yīng)急使用。 （ 6） 借用的應(yīng)急藥品和設(shè)備應(yīng)及時(shí)歸還，并保持功能完好。 3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。 （ 3）取消肥皂洗手，使用洗手液和皂液。 2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后。 （ 6）護(hù)理 人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療 、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。 認(rèn)真核對(duì)患者、標(biāo)本容器和檢驗(yàn)申請(qǐng)是否一致，嚴(yán)防差錯(cuò)。 將標(biāo)本放置于合適的密封容器中。 標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測(cè)，避免因暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩而影響標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性，不得將明知可能是 失真的 檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。 標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)室后運(yùn)送人員需與檢驗(yàn)室標(biāo)本接收人員對(duì)標(biāo)本進(jìn)行核收登記并簽名。 保護(hù)患者隱私的具體措施包括： 1)患者人院時(shí)，告知患者 入院告知書 的相關(guān)內(nèi)容，使患者充分知曉。 5)醫(yī)護(hù)人員不得向任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供患者的相關(guān)資料與信息。 3）食堂應(yīng)提供患者適宜的飲食。 5）當(dāng)患者的宗教和民族活動(dòng)已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他 患者的就醫(yī)環(huán)境時(shí)，醫(yī)務(wù)人員因做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。 （ 4） 如遇特殊情況，外來人員需要翻看或拷貝監(jiān)控錄像時(shí)，必須持有司法部門或處理醫(yī)療糾紛機(jī)構(gòu)的介紹信，經(jīng)院辦主任書面同意后，方能翻看或拷貝。 3） 血常規(guī)及血藥濃度。③ 中毒癥狀：發(fā)熱、共濟(jì)失調(diào)、肌震攣、肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào) 障礙、言語(yǔ)不清和意識(shí)模糊，重者昏迷、死亡。 （ 3） 粒細(xì)胞缺乏癥：囑患者注意休息、預(yù)防感染，根據(jù)嚴(yán)重程度遵醫(yī)囑減藥或停藥，必要時(shí)給患者升白細(xì)胞藥物。 （ 2） 后期不良反應(yīng)：遵醫(yī)囑停藥并做好相應(yīng)護(hù)理。 （ 3） 藥柜應(yīng)放置在通風(fēng)、干燥處，避免 陽(yáng)光直射，保持清潔。 （ 7） 護(hù)士應(yīng)掌握重點(diǎn)藥物用藥后觀察要點(diǎn)及不良反應(yīng)、意外情況的處理措施。 （ 4） 護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)的健康宣教，及時(shí)回答患者及家屬提出的疑問，以取得配合。 （ 3） 根據(jù)醫(yī)囑要求及病情和藥物性質(zhì)（如氯化鋅、甘露醇等）控制靜脈輸注流速。 （ 5） 做好輸液患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作。 （ 1） 備餐室內(nèi)地面需做到每周 1 次徹底的清潔工作，平時(shí)需保持地面干燥，無積水。 （ 4） 泔腳桶要加蓋，當(dāng)日剩飯剩菜須當(dāng)日處理干凈，天氣炎熱時(shí)，要隨時(shí)傾倒，以防發(fā)酵有臭味而影響衛(wèi)生。抹布要保持清潔，定點(diǎn)消毒。 （ 2） 紫外線燈管每周用 95%乙醇棉球 揩擦 1 次，并有記錄。消毒液隨用隨配并保證有效濃度。 （ 5） 便器應(yīng)放于固定處，不準(zhǔn)亂放，不準(zhǔn)放于床底下。 各消毒液配制濃度應(yīng)正確，有記錄，并簽名。 第五十一節(jié) 醫(yī)源性廢棄物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度 （ 1）一次性醫(yī)療用品應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，憑專用小票至供應(yīng)室領(lǐng)取，一式兩份 ，一份交供應(yīng)室，一份由病室保管。 （ 5）收取廢物時(shí)，病室護(hù)士應(yīng)和收取人雙方共同仔細(xì)查驗(yàn)，確保收取的廢物與轉(zhuǎn)移單一致。 采用防泄漏專用廢物收集車，防止污染環(huán)境。 未按要求嚴(yán)格分類的醫(yī)源性廢棄物應(yīng)拒絕接受。 二、 醫(yī)院污物包裝分類 （ 1） 醫(yī)源性廢棄物 黃色袋 （ 2） 銳器（醫(yī)源性廢棄物） 銳器盒 （ 3） 生活垃圾 黑色袋 第五十四節(jié) 護(hù)理安全不良事件防范制度 要做到在崗時(shí)盡心盡責(zé)，工作時(shí)思想上要高度集中 。 第五十五節(jié) 危重患者交接班制度及流程 （ 1） 交班者必須提前 10min 做好接班前準(zhǔn)備工作。 第五十六節(jié) 轉(zhuǎn)科制度 （ 1） 由醫(yī)生事先告知患者及家屬，經(jīng)同意后開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，由護(hù)士辦理相關(guān)手續(xù)。 （ 5） 合理妥善安置患者。 一旦有特殊、疑難或危重病例，應(yīng)及時(shí)組織護(hù)理大查房并有記錄。 護(hù)理大查房后，對(duì)護(hù)理中存在的疑難或重點(diǎn)問題 ，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織病房護(hù)士進(jìn)行疑難病例護(hù)理討論提出解決方案，落實(shí)到位并有記錄。 由 病房護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士 進(jìn)行 病情 匯報(bào)并提出會(huì)診目的及負(fù)責(zé)記錄。 第六十節(jié) 輸血管理制度 （ 1） 護(hù)士必須遵醫(yī)囑實(shí)施配血與輸血工作。 （ 4） 配血合格后，由護(hù)士負(fù)責(zé)到檢驗(yàn)科領(lǐng)血與送血。②血袋有破損、漏血 。⑥未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 準(zhǔn)確無誤方可輸血。 （ 11） 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。②立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 （ 16） 積極配合醫(yī)師或檢驗(yàn)科進(jìn)行輸血不良反應(yīng)的各項(xiàng)檢測(cè)。 急救設(shè)備應(yīng)定點(diǎn)放置，專人保 管，護(hù)士長(zhǎng)是病區(qū)急救儀器保管責(zé)任人。 護(hù)士應(yīng)了解急救設(shè)備使用的工作原理，熟練掌握急救設(shè)備的操作規(guī)程，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。 第六十二節(jié) 急救藥品管理制度 急救藥品指急救車內(nèi)藥品，必須呈 備用狀態(tài)，并按示意圖位置放置。 當(dāng)班護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)每周 1 次查看有效期表上急救物品有效期并簽名。 （ 2） 操作人員必須使用與該儀器型號(hào)兼容的輸液器或注射器，并嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行操作。 （ 6） 因內(nèi)置電池容易老化，應(yīng)每月 1 次使用電池操作輸液泵 /微量輸注泵 。 護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理總值班應(yīng)當(dāng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療糾紛辦、分管院長(zhǎng)報(bào)告，由分管院長(zhǎng)向院長(zhǎng)報(bào)告。 如及時(shí)杜絕不良事件者，根據(jù)護(hù)理部 獎(jiǎng)懲制度 予以獎(jiǎng)勵(lì)。 （ 4） 對(duì)不能識(shí)別自己身份的患者，核對(duì)者應(yīng)通過核對(duì)腕帶及床頭卡等進(jìn)行身 份識(shí)別。 當(dāng)班護(hù)士應(yīng)每日檢查腕帶，如發(fā)生脫落、破損、信息缺損等情況應(yīng)及時(shí)更換。為保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)必須做到年、季、月有工作計(jì)劃，計(jì)劃落實(shí)率必須大于 80%。 根據(jù)上級(jí)有關(guān)部門制定的各項(xiàng)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院情況，制定各項(xiàng)護(hù)理 制度和落實(shí)措施。即護(hù)理部對(duì)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士按時(shí)限規(guī)定定期逐級(jí)考評(píng)，護(hù)理部對(duì)護(hù)士長(zhǎng)每年綜合考評(píng) 1 次，考評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋，定期進(jìn)行績(jī)效評(píng)估和獎(jiǎng)勵(lì)。充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)作用，實(shí)施醫(yī)院護(hù)理動(dòng)態(tài)管理，如工作量、安全狀況、危重患者狀況 等，及時(shí)分析、掌握動(dòng)態(tài)、適時(shí)指導(dǎo)、實(shí)時(shí)管理，并積極收集國(guó)內(nèi)外護(hù)理專業(yè)發(fā)展信息，充分利用整合。 第 六 十八 節(jié) 護(hù)理部查崗查房制度 護(hù)理部成員每周巡視 所分管的病區(qū) 至少 2 次。 了解和學(xué)握臨床第一手資料，指導(dǎo)解決疑難病例的護(hù)理問題