【正文】 P、呼吸、心臟等的明顯變化和高顱壓癥狀 ? 微小出血可無任何臨床癥狀？ 腦干出血 臨床表現(xiàn) 繼發(fā)性腦干出血 ? 意識(shí)障礙出現(xiàn)早且重 (橋腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)被破壞或受壓 ) ? BP↑, T↑ 或過低 ,各型呼吸異常 ,脈速 ,嘔吐 ,出汗紊亂 ,多數(shù)腦神經(jīng)麻痹 ,特殊眼球位置 ,瞳孔變化 ,去腦強(qiáng)直 ,肢體癱瘓 ,球麻痹 ,上消出血 ,二便失控 腦干出血 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? CT尤其螺旋 CT可明確腦干出血部位和范圍，疑診時(shí)不宜腰穿 ,易誘發(fā)或加重腦疝致死 診斷 ? 年齡 50歲，目前年輕化 ? 高血壓動(dòng)脈硬化病史，或煙酒史 ? 活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病 ? 起病突然，典型者交叉癱，迅速四肢癱昏迷 ? 血腫量在 1～ 16ml間， 10ml為巨大血腫；橫徑1cm小血腫 ,1～ 2cm為中等血腫， 2cm為大血腫 腦干出血 治療 ? 原則與一般出血性卒中相同 ? 脫水降顱壓作用不大，維持氣道通暢是關(guān)鍵 ? 昏迷者有指征者氣管切開，必要時(shí)人工輔助 ? 水電酸堿平衡及心腎功能 ,預(yù)防感染 ,調(diào)控 BP ? 對(duì)癥：凝血障礙、呼吸不規(guī)則 ,一般內(nèi)科保守 ? 如 70y,生命體征穩(wěn)定心腎功能好 ,血腫 5ml,腦干明顯受壓 ,癥狀加重 ,可急診手術(shù)？ ? 血管畸形和海綿狀血管瘤引起腦干出血擇期顯微神經(jīng)外科手術(shù) 腦干出血 預(yù)后 ? 原發(fā)性中腦出血常因腦干衰竭而死 ,而一側(cè)小灶出血預(yù)后較好；原發(fā)延髓出血常迅速死亡 ,延髓微出血預(yù)后較好 ? 原發(fā)腦橋出血 10ml的巨大血腫多迅速死亡； 5ml局限性血腫病情不很嚴(yán)重，大多存活； 1ml僅表現(xiàn)為腔隙綜合征 ? 出血量大 ,可向中腦下部、甚至向丘腦部位發(fā)展 ,破入四腦室累及延髓 ,3/4死于 24h內(nèi) ,1/4可存活 2～ 10d 小腦出血 CT圖示 右小腦出血 指出血原發(fā)于小腦而不包括其它原因引起的出血 ,又稱自發(fā)性小腦出血 小腦出血 病因病理 ? 高血壓動(dòng)脈硬化最多見 ,40歲主要是小血管畸形 ,中老年非高血壓小腦出血可能為淀粉樣血管病 ? 部位 :多數(shù)在半球 ,蚓部次之 ,半球波及蚓部者較少 大多發(fā)生于齒狀核區(qū) ,與其微血管構(gòu)筑有關(guān) :⑴ 3支小腦 A較大分支發(fā)出齒狀核 A穿經(jīng)皮質(zhì)時(shí)幾無分支 ,達(dá)齒狀核附近分支突然增多⑵許多齒狀核 A 2～ 3級(jí)分支發(fā)出后口徑變細(xì)或直角發(fā)出⑶齒狀核附近髓質(zhì)內(nèi)存在大量螺旋動(dòng)脈 . 此處血管阻力及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化 ,分支處產(chǎn)生渦流或湍流對(duì)血管內(nèi)皮切應(yīng)力加大 ,易破裂出血； 3支A尚有分支供腦干 ,故易合并腦干出血 小腦出血 病因病理 ? 小的血腫限于小腦實(shí)質(zhì) ,大塊血腫 (直徑 2cm)向前破入四腦室和腦干 ,甚至逆行上升入三腦室、側(cè)腦室形成全腦室系統(tǒng)鑄型 。亞型 B或四腦室及腦干周池嚴(yán)重受壓、消失 。Ⅲ 型實(shí)質(zhì)水腫、積血較局限 ? Graeb分級(jí)及 Verma評(píng)分：出血程度 腦室出血 治療 ? 急性期、恢復(fù)期及后遺癥期 (主要康復(fù) )治療 ? 急性期治療 :控制出血、穩(wěn)定病情、減輕腦損 ? 內(nèi)科治療指征 :意識(shí)清醒、嗜睡或昏睡 。中線移位 10mm。 c. 降溫： T降低后腦代謝 ↓ ，耗氧量減少，利于腦細(xì)胞恢復(fù)和減輕腦水腫。 ? 有認(rèn)為 BP明顯增高者，預(yù)后相對(duì)差 ,死亡率、致殘率 ↑ ? 先著重降顱壓，顱壓 ↓ BP也跟著降低，但過高的 BP或 BP波動(dòng)較大易致繼續(xù)出血，必須及時(shí)處理 ? 參照患者基礎(chǔ) BP水平，降至稍高于原有水平數(shù)。 降壓效果不顯著，須注意同時(shí)用脫水劑降顱壓 ? 不論何原因致 BP過低，應(yīng)用升壓藥升至所需水平，防止腦損害進(jìn)一步加重 腦出血 治 療 抗腦水腫降顱壓治療 ?血腫壓迫腦組織引起腦水腫， 3～ 4d達(dá)高峰，致顱壓增 高、腦疝，其程度臨床憑生命體征變化及影像學(xué)來判斷 ?小血腫 ,控制出入水量 ,CSF CO2CP↓, 血管收縮 ,顱壓 ↓ ?昏迷較深或早期腦疝時(shí)須用強(qiáng)脫水劑，如甘露醇、速尿、甘油， 2～ 3種交替用 ?注意血漿滲透壓的改變， 310～ 320mOsm/L為佳，維持高滲狀態(tài)?；A(chǔ)疾病惡化 ?大多系丘腦下部損害所致 ,其解剖 :⑴ 有數(shù)以萬計(jì)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞⑵與垂體密切神經(jīng)聯(lián)系⑶豐富毛細(xì)血管網(wǎng)⑷丘腦下部血腦屏障不夠健全 ,應(yīng)激因素作用時(shí)該區(qū)極為敏感 ,易產(chǎn)生水腫、出血等。其次高血壓動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)，另外吸煙飲酒也密切相關(guān) ? 有認(rèn)為動(dòng)脈瘤形成的三個(gè)因素 :Willis環(huán)的壓力、高血壓和血管脆性增加 ,吸煙影響三因素 ? 飲酒致高血壓、血凝機(jī)制改變、腦血流加速 左 VA瘤 右 ACA瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制 ? 血液入蛛網(wǎng)膜下腔， CSF染血，部分及全腦呈紫紅色， RBC沉積于腦溝腦池使其染色更深；量大時(shí)腦表面可有薄層血塊，腦底更著，甚至將血管神經(jīng)埋沒 。MCA上動(dòng)脈瘤有運(yùn)動(dòng)及感覺障礙； ACA或前交通動(dòng)脈上動(dòng)脈瘤有嗜睡、腹瀉、發(fā)熱及精神障礙、摸索、強(qiáng)握等額葉征象 ? 腦膜刺激征：明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直、 Kerning and Bruzinski’ s(+) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 眼底改變： ? 視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前的玻璃體下出血，一側(cè)或兩側(cè)，片狀、條紋狀、斑點(diǎn)狀或火焰狀 ? 視網(wǎng)膜前出血后，緊接著發(fā)生玻璃體局限性或普遍性出血致視力模糊或黑矇 ? 視網(wǎng)膜前間隙出血由于 SAH致顱壓增高，視網(wǎng)膜靜脈急性逆流所致，也可能血性 CSF壓迫中央靜脈及其脈絡(luò)膜吻合支引起 ? 最早在起病后 1h出現(xiàn)， 2w內(nèi)吸收 ? 無高血壓 SAH可有視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，一側(cè)或兩側(cè)眼壓升高為不祥之灶 ? 瘤破裂的 SAH視網(wǎng)膜靜脈可迂曲和瘀血， 20％可視乳頭水腫數(shù) h內(nèi)發(fā)生， 3～ 4w消失 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi) AN的分級(jí) 對(duì)于選擇治療方式、估計(jì)預(yù)后、統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)均有重大意義 .Botterel(1958)將破裂 AN分為五級(jí)： ? Ⅰ 級(jí)：出血少，意識(shí)清， 無 神經(jīng)功能障礙 ? Ⅱ 級(jí)：出血少，意識(shí)清， 輕度 神經(jīng)功能障礙，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、頸項(xiàng)強(qiáng)直等 ? Ⅲ 級(jí)：出血中等，嗜睡或 意識(shí) 模糊，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有或無神經(jīng)功能障礙 ? Ⅳ 級(jí) a：出血中等或量多，有 明顯 神經(jīng)功能障礙，并呈進(jìn)行性加重 ? Ⅳ 級(jí) b：老年病人，出血量少，神經(jīng)功能障礙較輕，但有 嚴(yán)重 的心血管疾病 ? V級(jí)： 垂危 病例 ,有中樞神經(jīng)衰竭或去大腦強(qiáng)直表現(xiàn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi) AN的分級(jí) 這一分級(jí)不適用于未破裂的 AN,分級(jí)的界線亦不很清楚 .Hunt和 Hess于 1968年在此基礎(chǔ)上作了一些改進(jìn) ,使之能適用于所有的 ： ? 0級(jí) 未破裂動(dòng)脈瘤，有或無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征 ? Ⅰ 級(jí) 無意識(shí)障礙 ,輕微頭痛、頸強(qiáng)硬、無神經(jīng)功能障礙 ? Ⅱ 級(jí) 無意識(shí)障礙 ,中度頭痛、頸強(qiáng)硬、輕偏癱及顱神經(jīng)障礙，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 ? Ⅲ 級(jí) 輕度意識(shí)障礙，頸強(qiáng)硬、神經(jīng)功能障礙同 Ⅱ 級(jí) ? Ⅳ 級(jí) 中度意識(shí)障礙，偏癱，去大腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)功能障礙 ? V級(jí) 深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 實(shí)驗(yàn)室檢查 CT 早期、首選，越早陽性率越高， 7d后 50％。超過 3周后的 CT不能區(qū)別是第一次出血或原來的再出血。腦室積血是引起急性腦積水的原因，環(huán)池的積血也可引起腦積水，可能與 SAH時(shí) CSF循環(huán)梗阻或造成壓力梯度（ pressure gradient）有關(guān)。急性期行 CT增強(qiáng)掃描會(huì)誘發(fā)血管痙攣，一般需緊急開顱手術(shù)者，可行增強(qiáng)掃描。其他腦池?zé)o或僅少量出血，無明顯腦溝和腦裂出血。 G 其他疾病鑒別：⑴顱腦外傷后硬膜下出血，靠 CT⑵ 各種原因的腦膜炎，靠 CSF變化 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治療 原則 內(nèi)科對(duì)癥治療 4~6周，避免用力 、顱高壓應(yīng)予脫水降顱壓 3. 止痛、鎮(zhèn)靜 針對(duì)性治療 外科手術(shù)或介入治療 止血藥應(yīng)用有爭(zhēng)議 。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。SAH導(dǎo)致腦積水可分 3個(gè)階段： 急性期（ SAH后 0天～ 3天） 亞急性期（ 4天～ 13天） 慢性期（ 14天以上） ? CT示各腦室普遍擴(kuò)大，腦室周邊低密度?？赡茉颍? ①老年人蛛網(wǎng)膜下腔腔隙較大，易出現(xiàn)彌漫性積血 ②伴有高血壓，其與腦積水明顯相關(guān) ③隨年齡增長(zhǎng)， CSF吸收能力減弱，而腦室對(duì)緩沖外力的撞擊能力逐漸變大 ? （ 2） 高血壓 ：是高血壓引起腦積水 ,還是腦積水引起高血壓？ 有報(bào)道 SAH并發(fā)腦積水之后才出現(xiàn)的高血壓，引流 CSF后血壓降至正常。24小時(shí)前后 2次 CT的對(duì)比更有診斷意義，若經(jīng)脫水治療后復(fù)查 CT顯示擴(kuò)大的腦室未縮小，才需考慮腦室分流術(shù) ? （ 2） 慢性腦積水 ：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，定向力和智力下降，可有 Parinaud syndrom、步行障礙和尿失禁。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 繼發(fā)性腦損害的發(fā)生與治療方法選擇 腦積水 治 療 ? （ 4） CSF腦室外引流術(shù) :搶救 SAH急性腦積水的有效方法之一。 ? 臨床指征：當(dāng) SAH后立即出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛嘔吐，意識(shí)障礙加重時(shí)，頭顱 CT顯示腦室擴(kuò)大，脫水后無緩解，或者患者年老、心、肺等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者應(yīng)盡快行腦室外引流，同時(shí)應(yīng)用預(yù)防性抗生素，引流后盡快行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，以減少并發(fā)癥 ? （ 5） CSF內(nèi)分流 ? SAH早期不易做內(nèi)引流，因 CSF中含血細(xì)胞和蛋白質(zhì)均較多，容易阻塞分流通道。 HbO2在 CSF中存在的時(shí)間與CVS發(fā)生時(shí)間相吻合，能選擇性收縮腦血管平滑肌，一旦發(fā)生將難緩解而持久，還可使腦血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落，平滑肌細(xì)胞壞死，正因內(nèi)皮細(xì)胞壞死，使內(nèi)皮釋放的舒血管因子 ↓ ，起不到擴(kuò)血管的作用 蛛網(wǎng)膜下腔出血 繼發(fā)性腦損害的發(fā)生與治療方法選擇 腦血管痙攣 發(fā)生機(jī)制 （ 3）內(nèi)皮素（ ETA）：是由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的強(qiáng)烈血管收縮物質(zhì)， ETA具有低濃度強(qiáng)效力的特點(diǎn)，Hamann檢測(cè)了 SAH后腦血管標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腦組織中ETA的水平不能導(dǎo)致 CVS。在 CVS時(shí) Ca2+ATP酶活性在 24小時(shí)內(nèi)迅速升高，而在 24小時(shí)后活性降低，并持續(xù)至少 7天， 使細(xì)胞膜損傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 繼發(fā)性腦損害的發(fā)生與治療方法選擇 腦血管痙攣 發(fā)生機(jī)制 ? (7)一氧化氮（ NO）： 80年代發(fā)現(xiàn)其有舒血管作用，進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn) NO的生物前物質(zhì) L精氨酸有舒血管作用，并注意到氧合血紅蛋白可抑制 NO介導(dǎo)的舒血管作用，有血小板聚集的功能。好發(fā)于瘤動(dòng)脈被血凝塊包繞、重癥 SAH和年老者 ? 表現(xiàn)為頭痛，病人在床上碾轉(zhuǎn)不安，雙手抱著頭部 。故提出早期清除蛛網(wǎng)膜下腔積血對(duì)減少 CVS的發(fā)生，減輕遲發(fā)性腦缺血損害有重要意義。 據(jù)報(bào)告尼莫地平可使 SAH CVS的發(fā)生率從 33%降到 22%。 (4)外科手術(shù) :早期夾閉動(dòng)脈瘤、清除血腫、沖洗和引流。 抗纖治療可以降低再出血的發(fā)生率 ， 但同時(shí)也增加 CVS和腦梗塞的發(fā)生率 ， 建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用 。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 預(yù)后 ? 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂對(duì)生命威脅最大，血管畸形及動(dòng)脈硬化相對(duì)較好 ? 手術(shù)預(yù)后與年齡有關(guān)：男性限于 69y,女性 75y ? 并發(fā)癥者預(yù)后差