【正文】 AP, 檢查報告 progressive notes, … ? 數(shù)字 ： 檢查數(shù)據(jù) ,生理信號 , ... ? 靜態(tài)影像 ： X ray, CT, MRI, … ? 動態(tài)影像 ： SONO,心導(dǎo)管 ,內(nèi)視鏡 ,手術(shù)過程 , … ? 圖形 ： 心電圖 ,手繪圖 , … ? 聲音 ： 心音 ,口述報告 , ... 病歷的用途 1） 支持 病人醫(yī)療護(hù)理 。電子病歷與病案信息化 病案與電子病案 病案的定義 病案的發(fā)展 病案書寫規(guī)范 病案管理與病案信息管理的定義 電子病案 什么是病歷？ ? 病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。 ?門急 （ 診 ） 病歷： ?住院病歷：首頁 、 病程 、 醫(yī)囑 、 檢查檢驗結(jié)果和生理體征記錄 。 4） 臨床 教學(xué) 。 2） 公元前 5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷主要記錄發(fā)病前事件和疾病的過程 ， 內(nèi)容是按時間順序記錄病人或病人親屬的敘述 ， 著重疾病的描述 。 這種不好的飲食方式 ， 使他的病情加重 （ 描述求醫(yī)原因 ） 。 第 34天病人死亡 。 病歷簡史 基本數(shù)據(jù)是逐步明確的，包括病人 主訴 、臨床發(fā)現(xiàn) 、 檢驗結(jié)果 、 醫(yī)生診斷 、 治療計劃 等，概全了病歷的基本要素。 ? 病歷更標(biāo)準(zhǔn)化 、 有序化 ， 且更能反映醫(yī)護(hù)人員描述疾病的思路 。 檢查： 血壓 150/90mmHg， 脈搏 95次 /min， 體溫 。 阿司匹林可能造成出血 。 1996年 3月 4日 不再咳嗽 ， 輕微呼吸短促 ， 大便顏色正常 。 病歷描述的格式 2） 以 信息源 為中心類型 就診 1996年 2月 21日：呼吸短促 ， 咳嗽 ， 發(fā)熱 。 目前藥物療法是每日阿司匹林 64mg。 病歷描述的格式 1996年 3月 4日：不再咳嗽 ， 輕微呼吸短促 ，大便顏色正常 。 病歷描述的格式 化驗結(jié)果 1996年 2月 21日： 紅細(xì)胞沉降率 （ ESR）25mm/h,血紅蛋白 （ Hb） 78g/L， 大便隱血＋ 。 O：血壓 150/90mmHg， 脈搏 95次 /min， 體溫 。 A：急性支氣管炎 。 A：輕微支氣管炎 。 無肺不張現(xiàn)象 ， 輕微心率失常 。 A：無呼吸困難 。 P：阿司匹林減量至 32mg。 P：維持每日服用阿司匹林 32mg。 ? 門診病歷（包括急診病歷） 病歷書寫的基本要求 ? 內(nèi)容要真實： ? 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 ? 描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。 如：咳嗽 、 咳痰 3個月 ， 咯血 2天 ， 不能用病名代癥狀 4. 能 反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時間為 1h—— 急性 持續(xù)時間為 20年 —— 慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞 主 訴 （三） 特殊情況： （ 1） 病情不連續(xù)性： 20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 ， 近 2周出現(xiàn)氣促 、 浮腫 （ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音 20年 ， 氣促 、浮腫 2周 ） （ 2）白血病復(fù)發(fā) 2周，要求化療入院 （ 3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊 3天。 現(xiàn) 病 史（二） 起病情況：起病日期 、 緩急 可能的原因及誘因 主要癥狀的系統(tǒng)描述 （ 癥狀特點 ） ：包括癥 狀的部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時間 、 程度 、 緩解或加劇的因素 。 現(xiàn) 病 史（五） 伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 現(xiàn) 病 史（六） 診療經(jīng)過： （ 1） 病后曾在何時 、 何地就診 ？ 作過何種檢查 ？結(jié)果診斷如何 ？ （ 2） 作過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ，有無不良反應(yīng) 。性病冶游史。 眼：眉毛 、 睫毛 、 眼瞼 、 眼球 、 結(jié)膜 、 鞏膜 、 角膜 、 瞳孔 （ 大小 、 對光放射 ） 耳：分泌物 、 乳突壓痛 、 聽力 。 ? 脊柱四肢： ? 肛門 、 外生殖器： ? 神經(jīng)反射：膝反射 、 克氏征 、 巴彬斯基征 ? ?？魄闆r： 實驗室檢查結(jié)果 ? 三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 ? 特殊檢查 摘 要 ? 將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo) ，其法律保護(hù)問題有待解決 。從病歷格式、專業(yè)術(shù)語、交流方式都有固定模板和要求。達(dá)到及時、準(zhǔn)確和現(xiàn)場模擬的效果。作為醫(yī)院管理者可隨時在網(wǎng)上對全院各科室患者的診療工作進(jìn)行全程監(jiān)控 ,及時發(fā)現(xiàn)問題 ,及時解決問題。廣義指醫(yī)療信息管理，即不僅對病案物理性質(zhì)的機(jī)械性管理，而且還對病案信息的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，對病案中的有關(guān)信息進(jìn)行分類加工、統(tǒng)計分析，對收集到信息質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù) – 高內(nèi)聚、低耦合 ? – 病案信息管理就是用科學(xué)的方法把醫(yī)療工作中的每個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量的病案資料進(jìn)行全面而系統(tǒng)地收集，并加以檢查、整理、編號、登記，編制各種分類索引并有序地存儲，需要時可以及時、完整、準(zhǔn)確地供給所需的資料，為醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理服務(wù)，使病案的信息作用得到充分利用和發(fā)揮。這些記錄均具有法律作用。 病案信息管理的內(nèi)容 ?（ 3）病案的整理 – 病案的整理工作是將病人各方面的醫(yī)療信息收集起來，按照規(guī)定和要求加以排序整理。 ? ：病案的供應(yīng)與追蹤 病案信息管理的內(nèi)容 ? 、教學(xué)、科研服務(wù) – 利用病案信息為管理層決策服務(wù)。在諸多指標(biāo)中 ,科室出院人數(shù)、病床負(fù)荷信息、病床使用率、周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)管理、成本核算的具體體現(xiàn) ,如考慮所有病床的利用情況、周轉(zhuǎn)次數(shù)、負(fù)荷狀況外 ,還要考慮每張病床的工作效率 ,保證病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)到一定要求 ,并保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響。對存在問題及時反饋各臨床科室并落實到每個醫(yī)師 ,使許多醫(yī)患糾紛消失在萌芽中。增強(qiáng)服務(wù)效果 ,構(gòu)建靈活的檢索方式 ,多角度建立檢索點 ,提高查全、查準(zhǔn)率 ,盡量滿足其個性化的需求。 病案信息的利用 ? – 醫(yī)療保險病案在醫(yī)療保險中具有非常重要的作用。診療計劃只寫檢查名稱 ,不寫檢查部位 ,病程記錄不及時等。利用病案資料全方位為醫(yī)療、教學(xué)、科研、社會服務(wù) ,促進(jìn)病案的開發(fā)和利用。 病案統(tǒng)計工作的程序 搜集資料 ? – 該記錄是反映病案管理工作的質(zhì)量和效率的有關(guān)證據(jù)，如用戶病案借閱登記、復(fù)診病案登錄本、病案收回登記等，為研究病案管理工作和制定病案管理規(guī)劃提供基礎(chǔ)資料 ? – 統(tǒng)計報表包括醫(yī)院工作報表、疾病分類報表等。 ? 統(tǒng)計資料的分析與應(yīng)用包括統(tǒng)計指標(biāo)的計算、統(tǒng)計圖表的繪制、統(tǒng)計分析及結(jié)論。門診針灸等科室的一次診斷多次治療按一次計算 ? – 急診次數(shù)是指醫(yī)師在急診室或急診時間內(nèi)診療的急癥病人次數(shù) 病案統(tǒng)計指標(biāo) 醫(yī)院常用統(tǒng)計名詞 ? 、出院、轉(zhuǎn)院 – 入院：指經(jīng)由門診、急診室醫(yī)生同意，簽發(fā)住院證并辦理入院手續(xù)者，或在緊急情況下直接入病房者 – 出院：包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡或其他原因離院者 – 轉(zhuǎn)院：由他院轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)住他院者均按入院、出院計算 ? 、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡 – 治愈：指疾病經(jīng)治療，癥狀完全消失，器官功能完全恢復(fù)，創(chuàng)傷愈合者。 ? – 一般出院和入院合計為 1天 .治愈住院天數(shù)僅指作為住院原因疾病的治愈住院天數(shù) ,其他疾病不統(tǒng)計 . ? – 日報按日歷日劃分 ,即以 0時作為界限 。它為制定計劃、配備醫(yī)護(hù)人員提供依據(jù)。分析和評價病床的使用情況對評價醫(yī)院的工作效率和管理水平都具有重要意義。 – （ 2）病床周轉(zhuǎn)次數(shù) – 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)是指在一定時間內(nèi)平均每張病床收治了多少個病人。因此，全面分析病床工作效率，必須把病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)結(jié)合起來評定 病案統(tǒng)計指標(biāo) 醫(yī)院常用統(tǒng)計指標(biāo) （次） ? – 診斷是制定治療方案的前提，有了正確、全面、及時的診斷，才能有效、及時、徹底地治療。 某病漏診人數(shù) 某病漏診率 = 100% 某病臨床正確診斷人數(shù) +漏診人數(shù) ? （ 5）手術(shù)前后診斷符合率 – 手術(shù)前后診斷符合率是評價手術(shù)科室診斷質(zhì)量的指標(biāo)，以手術(shù)病人術(shù)后診斷與術(shù)前診斷對比的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計。一般來說治愈的病人越多，說明醫(yī)療質(zhì)