【正文】 J Med 2020。 CT未見明確異常 醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進(jìn)行 rtPA溶栓治療 如何調(diào)控血壓？ 17 卒中后的血壓特點(diǎn)（ 1） ? 卒中后血壓升高很常見， 60% 160mmHg ? 原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān) ? 大部分患者血壓在卒中后 24小時內(nèi)自發(fā)降低，對于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其 24小時后血壓水平基本可反映其病前血壓水平 卒中后的血壓特點(diǎn)（ 2） ? 理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進(jìn)一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進(jìn)一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動脈存在嚴(yán)重狹窄時 ? 流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系呈“ U”型，即血壓過高和過低的卒中患者預(yù)后均較差 卒中后的血壓特點(diǎn)（ 3） ? 卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少 ? 有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險顯著增加 推薦建議 （ 1） 準(zhǔn)備溶栓者 ，應(yīng)使收縮壓 ≤180mmHg、舒張壓 ≤100mmHg （ 2）缺血性卒中后 24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 ? 接下來，應(yīng)如何監(jiān)護(hù)？ 推薦建議 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理： 行監(jiān)護(hù) ，第 1小時內(nèi) 30min 1次，以后每小時 1次，直至 24h 、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 ，最初 2h內(nèi) 15min 1次，隨后 6h內(nèi) 30min 1次，以后每小時 1次，直至 24h 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 推薦建議 E. 如收縮壓 ≥180mmHg或舒張壓 ≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物 F. 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置 G. 給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱 CT 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 12:30， 04/08/2020 ? 開始的 1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無力、偏盲癥狀逐漸緩解， 1h末意識清醒，右側(cè)肢體肌力 4+，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾ぃ?NIHSS:6分 ? 血壓維持在 140~160/80~90mmHg之間。 ? 問題： 患者病因分型？ 下一步治療方案？ 心源性栓塞型 大動脈粥樣硬化型 小動脈閉塞型 不明原因型 其他明確病因型 缺血性 卒中 患者病因分型？ 左側(cè)枕葉梗死 左側(cè)大腦后動脈高度狹窄 PWI：左側(cè)枕葉 TTP， MTT較對側(cè)延長 左側(cè)枕葉 CBV， CBF較對側(cè)輕度下降 楊女士的病因分型 心源性栓塞型 大動脈粥樣硬化型 小動脈閉塞型 不明原因型 其他型明確病因型 缺血性 卒中 發(fā)病機(jī)制 ？ ? 低灌注 /栓子清除下降？ ? 動脈到動脈栓塞？ P1段的重度狹窄，卻主要導(dǎo)致 P3P4段支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（ Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)） 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 14:00， 04/09/2020 個體化處理 : 給予生理鹽水 500ml 快速靜滴 續(xù)羥乙基淀粉 500ml 1h 后頭暈癥狀緩解，右側(cè)肢體力量恢復(fù)NIHSS評分： 6分 … 下一步如何抗栓治療？ 抗血小板治療的試驗(yàn) ? 9 個隨機(jī)對照試驗(yàn)（共 41,399 例） ? 其中兩個大樣本試驗(yàn)即中國急性腦卒中試驗(yàn)（CAST）和國際腦卒中試驗(yàn) (IST) ? 這兩個試驗(yàn)評價了卒中后 48小時內(nèi)口服阿司匹林（ CAST 160 mg/日， IST 325mg/日）的療效 ? 阿司匹林能顯著降低隨訪期末的死亡或殘疾率減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 推薦意見 :抗血小板 (1) 對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150— 300mg／ d(Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) ) 急性期后可改為預(yù)防劑量 (50— 150mg／ d) (2) 溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 小時后使用（ Ⅰ 級推薦， B 級證據(jù)） 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 推薦意見 :抗血小板（續(xù)） (3) 對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療 (Ⅲ 級推薦， C級證據(jù) ) 腦卒中患者肝素的使用 可能的療效 : ? 治療缺血性腦卒中？ ? 預(yù)防靜脈血栓栓塞。 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. … 何時及如何開展二級預(yù)防？ 依據(jù)指南，缺血性卒中二級預(yù)防 應(yīng)該從 急性期 開始實(shí)施 中華神經(jīng)科雜志， 2020。355:549559. 卒中 卒中 /TIA 主要冠脈事件 16% P= 23% P 35% P= SPARCL亞組分析：各缺血性卒中亞型 的再發(fā)卒中風(fēng)險一致性降低 Amarenco P,et al. Stroke. 2020。43(2):154160 2020 最新研究： 原因不明 的缺血性卒中使用他汀依然獲益 ?依據(jù) TOAST分型為原因不明的缺血性卒中， n=215，年齡 1549歲，平均隨訪 9年，評估他汀使用情況與發(fā)生血管事件（卒中、心梗、其他動脈栓塞、血管重建或血管性死亡）的關(guān)系 平均事件率 20% 11% 0% ?使用 Cox比例風(fēng)險分析，調(diào)整年齡、性別、脂質(zhì)異常、高血壓、抗高血壓藥物、卒中年限和傾向得分， 卒中后使用他汀者發(fā)生血管事件的風(fēng)險更低（ HR：, 。43:147154 入院前使用他汀者 住院期間 停藥死亡風(fēng)險增加 生存比例 0 90 180 270 360 卒中后天數(shù) 使用他汀 未使用他汀 停藥組 P 住院后停用他汀的影響 Flint AC, et . 2020。43:147154 推薦建議 對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和 TIA患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo) LDLC＜＞ 40%（ Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)） 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 154160 中國專家共識： 卒中二級預(yù)防危險分層及 LDLC目標(biāo)值 他汀類藥物防治缺血性卒中 /短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組 .中華內(nèi)科雜志 。 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 154160. 關(guān)于非心源性缺血性卒中和 TIA的 抗栓治療的推薦 （ 3） 不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（ Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)