【正文】 度 一 、為了規(guī)范死亡病例討論，及時總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病歷討論制度。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術(shù)級別。 （四）、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項目及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科提交業(yè)務副院長或院長審批。若為高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。對麻醉方式經(jīng)檢查病人后如有不同意見，應 與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商或提出暫緩手術(shù)意見，以確保手術(shù)質(zhì)量與安全。醫(yī)院以前從未開展的手術(shù)要報經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，經(jīng)院辦會研究通過后方能進行，術(shù)前報醫(yī)務科備案。 二級手術(shù)：科主任審批，急診二級手術(shù)的審批由二線醫(yī)師負責審批時，主治醫(yī)師、二線當班醫(yī)師應認真檢查病人，審核診斷是否明確，術(shù)前相關(guān)準備是否完成，并對手術(shù)方式，麻醉方式、參加手術(shù)人員及分工安排做出決定。 （六）、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù) （二）、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位 2年以上者 。 （一）、住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位 3年以內(nèi)，或獲得碩士學位 ，曾從事住院醫(yī)師崗位 2年以內(nèi)者。各種門脈高壓征的分流術(shù)、肝葉切除術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)、各種顱腦腫瘤切除術(shù)、巨大腫瘤切除術(shù)等屬此類。 指需 3—4 人共同完成的中等手術(shù)，如：胃大部切除術(shù)、膽囊切除 術(shù)、肺葉切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、 剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)等、二類手術(shù)應在住院部手術(shù)室完成。必要時邀請相關(guān)科室的醫(yī)務人員參加，特殊情況下，醫(yī)務科參加討論組。 應當做好危重患者搶救工作中的病歷記錄工作。 應當做好危重患者搶救工作中的護理工作。 及時建立監(jiān)護系統(tǒng)， 特別是建立呼吸、心臟、循環(huán)、腎臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的監(jiān)護。同時，對危重患者的情況報醫(yī)務科。 十 、主管醫(yī)師做好發(fā)言記錄，專冊保管，并摘要記入當日的病程記錄。然后主診醫(yī)師對病歷進 行分析歸納，提出初步診斷和存在的問題，以及檢查治療方案。 三 、病例討論應有病房主診醫(yī)師主持，科主任和全體醫(yī)師參加，護理人員自由參加，護士長必須參加。各臨床科室每月必須安排一次。（五）主任或主持人總結(jié)。 五 、術(shù)前討論程序：（一）實習醫(yī)師報告簡要病史。 術(shù)前討論制度 一 、凡擇期手術(shù)，尤其是中型、大型、復雜疑難及新開展的手 術(shù)，術(shù)前各科必須進行討論，并做詳細記錄。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請有關(guān)醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班薄及病歷，并做好交班工作。 除有正當理由經(jīng)主管醫(yī)師認可外，若拒不會診、拖延時間或不看病人填寫會診意見，口頭電話會診等均屬嚴重違反醫(yī)療規(guī)章制度，將給予行政處罰，行為人將負責承擔由此引起的醫(yī)療后果，罰款 300—10000元。 科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的各種準備，認真做好會診記錄。應邀科指派主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的人員前往會診。 急診會診：被邀請的人員，必須 10 分鐘內(nèi)到場 (緊急情況下可先不填寫會診單，會診后補填 )。 （ 5）、帶好實習生查房及輔助檢查基本操作，重點的內(nèi)容向?qū)嵙曖t(yī)師提問，認真修改實習醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負責。 住院醫(yī)師查房內(nèi)容 （ 1）、要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時 巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨的特殊檢查醫(yī)囑。 （ 3）、對重危病人要協(xié)同住院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，做出診療計劃，處理有困難者應及時請示上級醫(yī)師并向科主任匯報。查房后應將上級醫(yī)師分析和指示記錄在病歷上。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病人，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。 二、科主任、主（副）任醫(yī)師每周 12次，主治醫(yī)師查房每日 1次，每日查房時間固定，查房應在上午進行。 危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應對病人進行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)生，在接診醫(yī)師到來 后向其介紹病情及搶救措施后方可離開，如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，有首診醫(yī)師負責。 五、制定本科室 ―三基三嚴 ‖的培訓方案，并落實執(zhí)行。由科主任擔任質(zhì)量管理小 組組長，小組成員 35人，其中有一名護士長，對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行全面的控制，其職責為： 一、貫徹落實國家及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度和法律、法規(guī)。 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。 麻醉前麻醉醫(yī)師對患者進行術(shù)前訪視，必要時參加術(shù)前討論，與醫(yī)師共同研究麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準備。診療中積極維護患者的隱私權(quán)。 四、合理檢查，申請單填寫規(guī)范。 隨時了解患者的思想、生活情況，征求患者對醫(yī)療工作的意見，做好患者的思想工作。對需要特殊觀察的重癥患者，應床頭向值班醫(yī)生 交班。 臨床住院醫(yī)師職責 在科主任領(lǐng)導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力、年限、負責一定數(shù)量患者的醫(yī)療工作。 主持病房臨床病例討論及會診、檢查，修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件。 臨床主治醫(yī)師職責 在科主任領(lǐng)導下，負責本科室一定范圍內(nèi) 的醫(yī)療、教學、預防工作。 定期參加門診工作。 臨床主任、副主任醫(yī)師職責 在科主任領(lǐng)導下，指導科研、技術(shù)培訓與理論提高 工作。 確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。 領(lǐng)導本科人員，對患者進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務。 制定本科室的工作計劃、負責組織實施，經(jīng)常督促檢查按時總結(jié)匯報。 督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并及時處理差錯事故。妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學工作。 根據(jù)醫(yī)院教學工作的需要，擔任適量的教學工作和進修、實習人員的培訓工作。 指導科室結(jié)合臨床開展科學研究工作。 參加病房值班、門診、會診、出診、社會保健工作。 根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擔任適量的教學工作，指導進修、實習醫(yī)師工作。 住院醫(yī)師對病員應全面負責，在下班以前，做好交班工作。 認真學習、運用國內(nèi)外先進的醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。 三、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確，簽名清晰易辨。 六、嚴格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范，熱情服務，診療中要做到熱心、關(guān)心、耐心；加強與患者及家屬的溝通。 麻醉師職責 在科主任領(lǐng)導下，負責本院的日常麻醉具體工作。 手術(shù)后對患者進行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉術(shù)后訪視單。 質(zhì)控小組工作職責 科室質(zhì)量管理是醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的關(guān)鍵。 四、委派專人負責，監(jiān)督檢查本科室住院病歷及出院病歷質(zhì)量。 二、急診首診負責制 一般急診病人，參照門診首診負責制執(zhí)行，由急診室護士通知有關(guān)科室 值班醫(yī)師。 三級醫(yī)師查房制 一、科主任、主（副）任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。日常查房要求：病?；颊呙刻觳?，病重患者必須 2 天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人 3天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告目前的病情，并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 （ 2）、對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明治療效果不好的病人，重點檢查，決定治療方案及出院問題。 （ 6）、有計劃、有重點向下級醫(yī)師進行指導和講解醫(yī)療 知識。 （ 4）、查房中要注意新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計劃完成 情況，并抓緊時間完成有關(guān)檢查。應邀醫(yī)師一般要在當日完成，并寫會診記錄。會診一般由申請科主任主持，醫(yī)務科應派人參加。必要時可攜帶病歷陪同病員到院外會診，也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位進行書面會診。 應邀醫(yī)師工作時間內(nèi)進行院外會診，外出手術(shù)及麻醉，應妥善安排好自身工作，由醫(yī)務科會同各科統(tǒng)一安排，必要時向院長匯報，凡不經(jīng)批準擅自外出者，除承擔造成的各種責任外，按單位規(guī)定處罰。 值班醫(yī)生必須按時交接班，交接班時應巡視病房，了解病區(qū)病員情況，對危重病人必須床前交班。對急診入院病員應及時檢查、書寫病歷，并給予必要的醫(yī)療處置。 每日晨，值班醫(yī)師應將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師床前交清危重病員情況及尚待處理的工作。 四 、討論內(nèi)容：（一）術(shù)前診斷 （二）手術(shù)指征，有無禁忌癥 (三 )擬施手術(shù)方式，擬施麻醉方式 （四）簡要手術(shù)步驟 （五）術(shù)中可能發(fā)生的意外情況及處理措施（六）手術(shù)后的護理及治療（七）預后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治方法。（四）全科討論（在治療組提出意見的基礎(chǔ)上）。 危重及疑難病歷討論制度 一 、對住院病人中危重或疑難病例，必須給予特殊關(guān)注，及時召開科室全體醫(yī)師參加的病例討論會，共同研究問題，早日化險為夷。若病情涉及多學科，可申請全院病歷討論，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織落實。 六 、主管醫(yī)師在會上詳細匯報病歷，并提出自己的各種意見和看法。 九 、最后由科主任總結(jié)并提出意見。 對于危重患者，醫(yī)師應向其親屬報書面病危通知、告知病情，填寫病情告知書，其家屬簽字并按指紋。特殊情況下應當請上級醫(yī)院的專家會診。根據(jù)搶救中患者病情，及時調(diào)整搶救方案，盡最大努力改善和維持其它相關(guān)臟器的功能。 醫(yī)務科、護理部或總值班可以根據(jù)具體情況從相關(guān)科室調(diào)整人員、設備、藥品以及其他物品支援搶救科室。討論會由科主任或主（副）任醫(yī)師主持，搶救科室的醫(yī)護人員參加討論。 （二） 、二級手術(shù)技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。 指疑難、危重手術(shù)和需 6—7人以上才能完成的大手術(shù)。所有 手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。 （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師工作者。 （五）、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，可逐級開展四級手術(shù)。 （一）、常規(guī)手術(shù) 一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，手術(shù)通知單報科主任簽字 。 四類手術(shù)：危險性大的大手術(shù)，診斷未明確且病情危重又必須行探查手術(shù)時，科主任應報告醫(yī)務科，由業(yè)務院長批準。 手術(shù)室應對手術(shù)決定者權(quán)限及參術(shù)人員資格進行審核，不符合規(guī)定者有權(quán)不安排手術(shù)，并向醫(yī)務科報告。 （三）、急診手術(shù) 預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時， 可通知并施行手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應立即口頭上報請示。 （五）、外出會診手術(shù) 本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導手術(shù)必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。 六、醫(yī)務科負責監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。 四 、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因、初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會人員認真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗，吸取經(jīng)驗教訓，最后由主持者歸納總結(jié)。 八、死亡討論記錄應指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務科同意， 科室外任何人員不得查閱或摘錄。 一．特級護理 指證 : ，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行搶救的患者； ； ； ； ； 。 三、 Ⅱ 級護理： 指證： 病情穩(wěn)定需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 （二）、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 ―三查七對 ‖。 （四）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要反復核對；靜脈給藥要注意藥液有無變質(zhì)、沉淀、瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （二）、術(shù)前查對姓名、診斷、手術(shù)部位。 三、藥劑科 調(diào)劑處方時必須做到 ―四查十對 ‖。 五、檢驗科 （一）、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 (五 )、發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、檢驗員簽名、登記與否。 （四）、發(fā)報告時，查對科室、病房、姓名。 （二）、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 （一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 （二）、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 十三、如因未執(zhí)行本制度所至后果，由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)療糾紛者按醫(yī)院相關(guān) 規(guī)定處理。 四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需要復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原紀錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的 醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者