【正文】 度 一 、為了規(guī)范死亡病例討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病歷討論制度。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。 （四）、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。若為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。對(duì)麻醉方式經(jīng)檢查病人后如有不同意見(jiàn)，應(yīng) 與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商或提出暫緩手術(shù)意見(jiàn)，以確保手術(shù)質(zhì)量與安全。醫(yī)院以前從未開(kāi)展的手術(shù)要報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，經(jīng)院辦會(huì)研究通過(guò)后方能進(jìn)行，術(shù)前報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 二級(jí)手術(shù)：科主任審批，急診二級(jí)手術(shù)的審批由二線(xiàn)醫(yī)師負(fù)責(zé)審批時(shí)，主治醫(yī)師、二線(xiàn)當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，審核診斷是否明確，術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備是否完成，并對(duì)手術(shù)方式，麻醉方式、參加手術(shù)人員及分工安排做出決定。 （六）、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù) （二）、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位 2年以上者 。 （一）、住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位 3年以?xún)?nèi)，或獲得碩士學(xué)位 ，曾從事住院醫(yī)師崗位 2年以?xún)?nèi)者。各種門(mén)脈高壓征的分流術(shù)、肝葉切除術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)、各種顱腦腫瘤切除術(shù)、巨大腫瘤切除術(shù)等屬此類(lèi)。 指需 3—4 人共同完成的中等手術(shù)，如：胃大部切除術(shù)、膽囊切除 術(shù)、肺葉切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、 剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)等、二類(lèi)手術(shù)應(yīng)在住院部手術(shù)室完成。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況下，醫(yī)務(wù)科參加討論組。 應(yīng)當(dāng)做好危重患者搶救工作中的病歷記錄工作。 應(yīng)當(dāng)做好危重患者搶救工作中的護(hù)理工作。 及時(shí)建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)， 特別是建立呼吸、心臟、循環(huán)、腎臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的監(jiān)護(hù)。同時(shí)，對(duì)危重患者的情況報(bào)醫(yī)務(wù)科。 十 、主管醫(yī)師做好發(fā)言記錄，專(zhuān)冊(cè)保管，并摘要記入當(dāng)日的病程記錄。然后主診醫(yī)師對(duì)病歷進(jìn) 行分析歸納，提出初步診斷和存在的問(wèn)題，以及檢查治療方案。 三 、病例討論應(yīng)有病房主診醫(yī)師主持，科主任和全體醫(yī)師參加，護(hù)理人員自由參加，護(hù)士長(zhǎng)必須參加。各臨床科室每月必須安排一次。（五）主任或主持人總結(jié)。 五 、術(shù)前討論程序：（一）實(shí)習(xí)醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病史。 術(shù)前討論制度 一 、凡擇期手術(shù)，尤其是中型、大型、復(fù)雜疑難及新開(kāi)展的手 術(shù)，術(shù)前各科必須進(jìn)行討論，并做詳細(xì)記錄。 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班薄及病歷，并做好交班工作。 除有正當(dāng)理由經(jīng)主管醫(yī)師認(rèn)可外，若拒不會(huì)診、拖延時(shí)間或不看病人填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，口頭電話(huà)會(huì)診等均屬?lài)?yán)重違反醫(yī)療規(guī)章制度，將給予行政處罰，行為人將負(fù)責(zé)承擔(dān)由此引起的醫(yī)療后果，罰款 300—10000元。 科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的各種準(zhǔn)備，認(rèn)真做好會(huì)診記錄。應(yīng)邀科指派主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)的人員前往會(huì)診。 急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng) (緊急情況下可先不填寫(xiě)會(huì)診單，會(huì)診后補(bǔ)填 )。 （ 5）、帶好實(shí)習(xí)生查房及輔助檢查基本操作，重點(diǎn)的內(nèi)容向?qū)嵙?xí)醫(yī)師提問(wèn)，認(rèn)真修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，并簽字以示負(fù)責(zé)。 住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容 （ 1）、要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí) 巡視一般病人，查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開(kāi)次晨的特殊檢查醫(yī)囑。 （ 3）、對(duì)重危病人要協(xié)同住院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，做出診療計(jì)劃，處理有困難者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并向科主任匯報(bào)。查房后應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師分析和指示記錄在病歷上。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病人，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。 二、科主任、主（副）任醫(yī)師每周 12次，主治醫(yī)師查房每日 1次，每日查房時(shí)間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行。 危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)生，在接診醫(yī)師到來(lái) 后向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)，如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生的問(wèn)題，有首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。 五、制定本科室 ―三基三嚴(yán) ‖的培訓(xùn)方案，并落實(shí)執(zhí)行。由科主任擔(dān)任質(zhì)量管理小 組組長(zhǎng)，小組成員 35人，其中有一名護(hù)士長(zhǎng)，對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面的控制，其職責(zé)為： 一、貫徹落實(shí)國(guó)家及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度和法律、法規(guī)。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 麻醉前麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，必要時(shí)參加術(shù)前討論，與醫(yī)師共同研究麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準(zhǔn)備。診療中積極維護(hù)患者的隱私權(quán)。 四、合理檢查，申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范。 隨時(shí)了解患者的思想、生活情況，征求患者對(duì)醫(yī)療工作的意見(jiàn)，做好患者的思想工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥患者，應(yīng)床頭向值班醫(yī)生 交班。 臨床住院醫(yī)師職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限、負(fù)責(zé)一定數(shù)量患者的醫(yī)療工作。 主持病房臨床病例討論及會(huì)診、檢查，修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文件。 臨床主治醫(yī)師職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室一定范圍內(nèi) 的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防工作。 定期參加門(mén)診工作。 臨床主任、副主任醫(yī)師職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)科研、技術(shù)培訓(xùn)與理論提高 工作。 確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。 領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。 制定本科室的工作計(jì)劃、負(fù)責(zé)組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)工作。 根據(jù)醫(yī)院教學(xué)工作的需要，擔(dān)任適量的教學(xué)工作和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 指導(dǎo)科室結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作。 參加病房值班、門(mén)診、會(huì)診、出診、社會(huì)保健工作。 根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擔(dān)任適量的教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。 住院醫(yī)師對(duì)病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，做好交班工作。 認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 三、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，簽名清晰易辨。 六、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范，熱情服務(wù)，診療中要做到熱心、關(guān)心、耐心；加強(qiáng)與患者及家屬的溝通。 麻醉師職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院的日常麻醉具體工作。 手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，將有關(guān)情況記入麻醉術(shù)后訪(fǎng)視單。 質(zhì)控小組工作職責(zé) 科室質(zhì)量管理是醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的關(guān)鍵。 四、委派專(zhuān)人負(fù)責(zé)，監(jiān)督檢查本科室住院病歷及出院病歷質(zhì)量。 二、急診首診負(fù)責(zé)制 一般急診病人，參照門(mén)診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室 值班醫(yī)師。 三級(jí)醫(yī)師查房制 一、科主任、主（副）任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。日常查房要求：病?；颊呙刻觳?，病重患者必須 2 天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人 3天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告目前的病情，并提出需要解決的問(wèn)題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 （ 2）、對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明治療效果不好的病人，重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院?jiǎn)栴}。 （ 6）、有計(jì)劃、有重點(diǎn)向下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和講解醫(yī)療 知識(shí)。 （ 4）、查房中要注意新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計(jì)劃完成 情況，并抓緊時(shí)間完成有關(guān)檢查。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在當(dāng)日完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科應(yīng)派人參加。必要時(shí)可攜帶病歷陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。 應(yīng)邀醫(yī)師工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行院外會(huì)診，外出手術(shù)及麻醉，應(yīng)妥善安排好自身工作，由醫(yī)務(wù)科會(huì)同各科統(tǒng)一安排，必要時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)，凡不經(jīng)批準(zhǔn)擅自外出者，除承擔(dān)造成的各種責(zé)任外，按單位規(guī)定處罰。 值班醫(yī)生必須按時(shí)交接班，交接班時(shí)應(yīng)巡視病房，了解病區(qū)病員情況，對(duì)危重病人必須床前交班。對(duì)急診入院病員應(yīng)及時(shí)檢查、書(shū)寫(xiě)病歷，并給予必要的醫(yī)療處置。 每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師床前交清危重病員情況及尚待處理的工作。 四 、討論內(nèi)容：（一）術(shù)前診斷 （二）手術(shù)指征，有無(wú)禁忌癥 (三 )擬施手術(shù)方式，擬施麻醉方式 （四）簡(jiǎn)要手術(shù)步驟 （五）術(shù)中可能發(fā)生的意外情況及處理措施（六）手術(shù)后的護(hù)理及治療（七）預(yù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治方法。（四）全科討論（在治療組提出意見(jiàn)的基礎(chǔ)上）。 危重及疑難病歷討論制度 一 、對(duì)住院病人中危重或疑難病例，必須給予特殊關(guān)注，及時(shí)召開(kāi)科室全體醫(yī)師參加的病例討論會(huì)，共同研究問(wèn)題，早日化險(xiǎn)為夷。若病情涉及多學(xué)科，可申請(qǐng)全院病歷討論，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織落實(shí)。 六 、主管醫(yī)師在會(huì)上詳細(xì)匯報(bào)病歷，并提出自己的各種意見(jiàn)和看法。 九 、最后由科主任總結(jié)并提出意見(jiàn)。 對(duì)于危重患者，醫(yī)師應(yīng)向其親屬報(bào)書(shū)面病危通知、告知病情，填寫(xiě)病情告知書(shū)，其家屬簽字并按指紋。特殊情況下應(yīng)當(dāng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家會(huì)診。根據(jù)搶救中患者病情，及時(shí)調(diào)整搶救方案，盡最大努力改善和維持其它相關(guān)臟器的功能。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或總值班可以根據(jù)具體情況從相關(guān)科室調(diào)整人員、設(shè)備、藥品以及其他物品支援搶救科室。討論會(huì)由科主任或主（副）任醫(yī)師主持，搶救科室的醫(yī)護(hù)人員參加討論。 （二） 、二級(jí)手術(shù)技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 指疑難、危重手術(shù)和需 6—7人以上才能完成的大手術(shù)。所有 手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以?xún)?nèi)者。 （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師工作者。 （五）、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，可逐級(jí)開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 （一）、常規(guī)手術(shù) 一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，手術(shù)通知單報(bào)科主任簽字 。 四類(lèi)手術(shù)：危險(xiǎn)性大的大手術(shù)，診斷未明確且病情危重又必須行探查手術(shù)時(shí)，科主任應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 手術(shù)室應(yīng)對(duì)手術(shù)決定者權(quán)限及參術(shù)人員資格進(jìn)行審核，不符合規(guī)定者有權(quán)不安排手術(shù)，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。 （三）、急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)， 可通知并施行手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 （五）、外出會(huì)診手術(shù) 本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。 六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。 四 、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最后由主持者歸納總結(jié)。 八、死亡討論記錄應(yīng)指定專(zhuān)人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意， 科室外任何人員不得查閱或摘錄。 一．特級(jí)護(hù)理 指證 : ，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行搶救的患者； ； ； ； ； 。 三、 Ⅱ 級(jí)護(hù)理： 指證： 病情穩(wěn)定需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 （二）、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 ―三查七對(duì) ‖。 （四）、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意藥液有無(wú)變質(zhì)、沉淀、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 （二）、術(shù)前查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位。 三、藥劑科 調(diào)劑處方時(shí)必須做到 ―四查十對(duì) ‖。 五、檢驗(yàn)科 （一）、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? (五 )、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、檢驗(yàn)員簽名、登記與否。 （四）、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病房、姓名。 （二）、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 （二）、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。 十三、如因未執(zhí)行本制度所至后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)療糾紛者按醫(yī)院相關(guān) 規(guī)定處理。 四、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需要復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 七、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的 醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者