養(yǎng)老院合同范本（上海）-預覽頁
【正文】 ）逾期月未支付費用（不得少于2個月）。（3）因甲方原因造成乙方人身傷害的。
第十二條其他約定1．外出約定：。
第十四條附則1．本合同未盡事宜，可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。
本合同附件：1．《首次服務項目確認表》2．《首次入住健康狀況介紹》3．《變更事項確認表》（13）
甲方（服務機構）：名稱住所（址）郵編法定代表人聯(lián)系電話簽字/蓋章
乙方（服務對象）：姓名性別出生年月身份證號住所（址）戶籍所在地郵編簽字/蓋章
丙方（擔保人）：姓名性別出生年月身份證號住所地戶籍所在地郵編與乙方關系聯(lián)系電話簽字/蓋章簽約日期年月日
附件1首次服務項目確認表姓名性別出生年月入住區(qū)域床號照護等級評估日期服務項目服務內(nèi)容合計進食A喂食□B飲水□C食物切碎或攪拌□提供項服務A漱口□B刷牙□C洗臉□D洗手□E義齒清潔□F口腔護理□G梳頭□H洗腳□I清洗會陰部□J剃須□K修剪指（趾）甲□修飾洗浴L洗頭□M理發(fā)□N洗浴□提供項服務穿（脫）衣A部分幫助穿脫□B完全幫助穿脫□C部分幫助更換□D完全幫助更換□提供項服務如廁A提醒如廁□B扶助如廁□排泄C協(xié)助使用便器□D更換尿布□E清潔皮膚□提供項服務A協(xié)助站立□B協(xié)助行走□C協(xié)助上下樓□移動D協(xié)助使用助步器□E協(xié)助使用輪椅□提供項服務壓瘡護理A定時翻身□B清潔皮膚□提供項服務A部分幫助整理床單位□B完全幫助整理床單位□物品整理C部分幫助整理衣物□D完全幫助整理衣物□提供項服務用藥A保管藥品□B發(fā)放藥品□C幫助服藥□提供項服務膳食A一日三餐□B特殊飲食□C送餐□提供項服務洗滌A衣物洗滌□B被褥洗滌□C尿布洗滌□提供項服務其它A物品清潔、消毒□B預防保健□C社交娛樂□提供項服務約定服務甲方代表簽字甲方蓋章乙/丙方簽字年月日年月日注：1．根據(jù)入住老年人的照護等級確定相應服務內(nèi)容。2．在“□”內(nèi)用“√”表示確認患有的疾病。甲方代表簽章：乙/丙方簽章:年月日外出約定第二次變更：1．乙方（應填寫能或不能）自主決定外出。2．甲方（應填寫接受或不接受）乙/丙方委托：外出就醫(yī)所配藥品按醫(yī)囑
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