【正文】 全。切開胃腸、膽囊、膽管等空腔臟器前，應(yīng)先用紗墊遮蓋保持周圍組織，避免內(nèi)容物溢出污染手術(shù)野。鋪無菌布單時(shí)，器械臺與手術(shù)切口應(yīng)有四層以上。 。 ，腰以下、肩以上、腋下和背部均為有菌區(qū)。 、手術(shù)床、輸液架等用 %過氧乙酸拖擦。 ，未經(jīng)處理不得帶出手術(shù)間。 （二）手術(shù)中 術(shù)間里應(yīng)穿隔離衣、穿鞋套，無特殊緊急情況，不可離開手術(shù)間，如須添加物品，可請室外人員幫助。 6. 酒精浸泡液測試每日一次，比重保持在 ～ 之間，并有記錄、簽名。 2. 無菌物品柜清潔通風(fēng)應(yīng)有專人檢查，無菌包按順序排列，標(biāo)記清楚，無過期物品，無菌物品有效期 7天，霉季 5天。 、針筒、搪瓷盤應(yīng)浸泡于 %過氧乙酸中 30 分鐘，經(jīng) 2次高壓蒸氣滅菌后再處理，包上應(yīng)貼有紅色傳染病標(biāo)志。 （四）一般感染手術(shù) 、敷料、針筒、手套、引流瓶等均應(yīng)浸泡消毒后按常規(guī)處理。 、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。 ，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月 對手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。 （ 4）手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。 ，請醫(yī)生及時(shí)填寫病理標(biāo)本、送檢單并作好送檢登記，督促及時(shí)送檢。 、消毒檢測制度，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施。病員入室后，巡回護(hù)士應(yīng)復(fù)查一遍，注意病人手術(shù) 部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術(shù)室。 ，應(yīng)在手術(shù)前一日上午 10 點(diǎn)半以前送手術(shù)通知單，急診搶救手術(shù)，可先口頭通知，后補(bǔ)手術(shù)通知單。手術(shù)床設(shè)置為：以手術(shù)科 50張床位設(shè) 1臺手術(shù)床為宜，衛(wèi)生員 :1為妥。不使手術(shù)室地面污染，最好使用交換車等現(xiàn)代推車。要有三通道：即工作人員通道、病人出入通道、污物出口通道。 ②患兒使用后的奶頭、奶瓶應(yīng)統(tǒng)一一人一用一消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；早產(chǎn)兒暖箱、藍(lán)光箱的濕化液每日更換，使用中的暖箱、藍(lán)光箱、藍(lán)光毯，輻射臺每天清潔，每周更換一次做終末消毒，用畢終末消毒。 ⑸按照規(guī)定建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，定期對空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒劑進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。 醫(yī)院感染預(yù)防與控制 ⑴加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制 相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)。 ⑼加強(qiáng)消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施，防止發(fā)生火災(zāi)事故。 ⑷對高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識。 ⑸根據(jù)實(shí)際需要配置其 他輔助人員。在主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助下對病房進(jìn)行管理。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時(shí)，要積極向有關(guān)部門報(bào)告。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。 五、對急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化 ,做好各項(xiàng)記錄。 三、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期不得少于 6 個(gè)月。 二、值班護(hù)士不得離開接診室。 五、常規(guī)情況下，未獲獨(dú)立進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療單獨(dú)操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查和治療的操作。 臨床有創(chuàng)操作準(zhǔn)入制度 一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目，實(shí)行資格準(zhǔn)入。 在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代清楚此項(xiàng)有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并且強(qiáng)調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實(shí)施。 第十一條 新技術(shù)手術(shù)的準(zhǔn)入 (含介入手術(shù) )，由開展科室提出論證報(bào)告，報(bào)醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)入管理小組審定，方可開展。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導(dǎo)。操作程序是：本人申請，帶教老師簽署意見，交所在學(xué)科評審、簽字，由“手術(shù)準(zhǔn)入專家組 ”對手術(shù)或麻醉進(jìn)行技術(shù)考核，組長簽署同意與否的意見后，交“手術(shù)準(zhǔn)入管理小組”核準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案后執(zhí)行。 第五條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入其程序按第六條執(zhí)行。 手術(shù)準(zhǔn)入及有創(chuàng)操作管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 第一條 成立手術(shù)準(zhǔn)入管理小組，由院長、業(yè)務(wù)副院長及有關(guān)職能科室，臨床科主任組成，其職責(zé)如下： 負(fù)責(zé)審查、界定手術(shù)類別與學(xué)科歸屬 制定、修訂相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入制度及手術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按準(zhǔn)入制度及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查 第二條 醫(yī)院成立手術(shù)準(zhǔn)入專家組，由各科主任組成。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血液輸完后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 臨床輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。 3.、凡實(shí)施二級以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)查看病人。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，由病理科工作人員核對無誤簽收后方能留下標(biāo)本。 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前 未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會診。 4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。 圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn) 圍手術(shù)期管理制度是指對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。在搶救過程中要作到邊 搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到 分鐘。 對 危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況 (如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等 )由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。填寫來安縣人民醫(yī)院危重病人登記本。危重病人管理制度與措施 一、管理制度 為了提高廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，強(qiáng)化危急重癥病人的管理，提高對危急重癥病人搶救成功率，降低病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下： 各臨床科室要強(qiáng)化對危急重癥病人管理的責(zé)任意識，提高積極主動為危急重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺性，對需急診搶救的患者，堅(jiān)持先搶救、后繳費(fèi)的原則。報(bào)告前 24 小時(shí)科室病危及停病?；颊撸ū匾獣r(shí)需說明患者去向，如：收住、轉(zhuǎn)院、放棄治療、死亡等）。 二、實(shí)施措施 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 2. 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目高值耗材的使用與選擇等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案， 討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄及手術(shù)審批書上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。 三、手術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。 四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師 /或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； 4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步鑒定； 5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌菌種檢測； 6）遵醫(yī)囑盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 7）必要時(shí)，溶血 反應(yīng)發(fā)生后 5－ 7小時(shí)遵醫(yī)囑測血清膽紅素含量。 手術(shù)申請對象 第四條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中 級以上醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入由各科(臨床科主任 )主持，根據(jù)每位醫(yī)師外科實(shí)際工齡、職稱、工作能力 (包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等 )，本學(xué)科在編醫(yī)師結(jié)構(gòu)，進(jìn)行認(rèn)真評定，并提出具體的擔(dān)任手術(shù)及麻醉病種、手術(shù)類型，交“手術(shù)準(zhǔn)入專家組”認(rèn)定后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 第六條手術(shù) (包括介入手術(shù) )及麻醉人員每 1 年認(rèn)定一次。三次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停 1～ 3 月獲準(zhǔn)入資格的同類手術(shù)；如發(fā)生同類手術(shù)水平的技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任