【正文】 起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋?zhuān)R床應(yīng)考慮急性腦梗死可能。 3．腰穿檢查 僅在無(wú)條件進(jìn)行CT檢查，臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時(shí)進(jìn)行，一般腦血栓形成患者CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常，但有時(shí)仍不能據(jù)此就一定診斷為腦梗死。 MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號(hào)、T2呈高信號(hào)，出血性梗死時(shí)T1加權(quán)像有高信號(hào)混雜。大面積腦梗死有腦水和占位效應(yīng)，出血性梗死呈混雜密度。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素，對(duì)鑒別診斷也有價(jià)值。表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱或感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等。常見(jiàn)偏盲，下象限盲為主，可有皮質(zhì)性感覺(jué)障礙，無(wú)偏癱或癱瘓請(qǐng)。常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，糾正病因后病情易得到有效控制。 3．特殊類(lèi)型的腦梗死 常見(jiàn)以下幾種類(lèi)型： (1)大面積腦梗死：通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。 4）基底動(dòng)脈尖綜合征；基底動(dòng)脈尖端分出小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈、閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常、覺(jué)醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失 、對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲。腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔。包括垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷；旁正中動(dòng)脈綜合征，主要表現(xiàn)是同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱，即Weber綜合征（病變位于中腦基底部，動(dòng)眼神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束受累）；同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)、震顫，即Claude綜合征（病變位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)和結(jié)合臂）；同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)和震顫，即Benedikt綜合征（病變位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)、紅核和結(jié)合臂）。？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？2）皮質(zhì)質(zhì)支閉塞：上部分支閉塞導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)面部、上下肢癱玫感覺(jué)缺失，但下肢癱瘓較失寫(xiě)）、命名性失語(yǔ)、失認(rèn)等。癥狀性閉塞可出現(xiàn)單眼一過(guò)性黑矇，偶見(jiàn)永久性失明（視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血）或Homer征（頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損）。常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無(wú)力等，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或12日達(dá)到高峰，臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。有效挽救缺血半暗帶腦組織的治療時(shí)間，稱(chēng)為治療時(shí)間窗。缺血半暗帶具有動(dòng)態(tài)的病理生理學(xué)過(guò)程。如果能在短時(shí)間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞有可能存活并恢復(fù)功能。（4）軟化期（3日期3周）：病變腦組織液化變軟。缺血、缺氧性損害表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩形式。病理及病理性生理病理 腦梗死發(fā)生率在勁內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%，椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)為20%。腦動(dòng)脈粥樣硬化常伴高血壓病，兩者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死，其供血?jiǎng)用}沒(méi)有發(fā)生急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，是由于近端大血管?chē)?yán)重狹窄加上血壓下降，導(dǎo)致局部腦組織低灌注，從而出現(xiàn)的缺血壞死，約占全部急性腦梗死的10%20%。依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可將腦梗死分為三種主要病理生理學(xué)類(lèi)型；腦血栓形成、腦栓塞和血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死。要求至少存在一種心源性卒中高度或中度危險(xiǎn)因素。要求有至少一個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化卒中危險(xiǎn)因素（如高齡、高血壓、高血脂等）或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化（如斑塊、冠心病等）證據(jù)。腔隙性腦梗死（LACI）；表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。 腦梗死腦梗死又稱(chēng)缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類(lèi)臨床綜合征。發(fā)作間隔時(shí)間縮短；發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、臨床癥狀逐漸加重的進(jìn)展性TIA是即將發(fā)展為腦梗死的強(qiáng)烈預(yù)警信號(hào)。癥狀性顱外段頸動(dòng)脈閉塞患者不推薦常規(guī)行顱外顱內(nèi)血管旁路移植術(shù)。3 TIA的外殼治療 對(duì)過(guò)去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)TIA的患者，如果同側(cè)無(wú)創(chuàng)性成像顯示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于70%或?qū)Ч苎茉煊帮@示狹窄大于50%，且圍術(shù)其并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)小于6%，則推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)治療。C、 擴(kuò)容治療；糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力型TIA.D、 溶栓治療；對(duì)于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，雖神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任灶，但目前不作為溶栓治療的禁忌癥。一般短期使用肝素后改為華法林口服抗凝，華法林治療目標(biāo)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值INR達(dá)到23，用藥量根據(jù)結(jié)果調(diào)整。氯吡格雷75mg/d。癥狀發(fā)作在72小時(shí)內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療；a、ABCD2評(píng)分大于3分；bABCD2評(píng)分02分，但門(mén)診不能在2天內(nèi)完成TIA系統(tǒng)檢查；c ABCD2pingf 02分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成，如DWI已顯示對(duì)應(yīng)小片狀缺血灶。治療 TIA是急癥。 心臟疾?。话⑺咕C合征 嚴(yán)重心律失常如室上性心動(dòng)過(guò)速、多源性室性期前收縮、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，可因陣發(fā)性全腦供血不足出現(xiàn)頭暈、暈倒和意識(shí)喪失，但常無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。PWI/DWI/CTP和SPECT有助TIA的診斷。TCD檢查可探查顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并可進(jìn)行血流狀況評(píng)估和微栓子檢測(cè)。c 雙眼視力障礙發(fā)作；雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮質(zhì)受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。此外，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA還可出現(xiàn)下列幾種特殊表現(xiàn)的臨床綜合征；a 跌倒發(fā)作 表現(xiàn)為雙下載突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒?，系腦干下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。大腦前動(dòng)脈供血區(qū)缺血可出現(xiàn)人格和情感障礙，對(duì)側(cè)下肢無(wú)力等。由于微栓塞導(dǎo)致的腦缺血范圍很小，一般神經(jīng)功能缺損的范圍和嚴(yán)重程度比較有限。微栓塞型TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻率通常稀疏，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)。病因及發(fā)病機(jī)制TIA的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制主要有以下兩種類(lèi)型； 血流動(dòng)力學(xué)改變 是在各種原因（如動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等）所致的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生的一過(guò)性缺血。凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的明顯病灶者不宜稱(chēng)為T(mén)IA。有條件的醫(yī)院，所有急性腦血管病患者都應(yīng)收入到卒中單元治療。卒中單元是一種多學(xué)科合作的組織化病房管理系統(tǒng)，其核心工作人員包括臨床醫(yī)師、專(zhuān)業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、言語(yǔ)訓(xùn)練師和社會(huì)工作者。迄今為止，僅有極少數(shù)的治療方法被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)對(duì)急性卒中原發(fā)的腦損害有治療效果，如急性缺血性腦卒中的超早期溶栓治療。結(jié)合腦部血管病變導(dǎo)致疾病的證據(jù)，如神經(jīng)功能缺損符合血管分布的特定，顱腦CT、MRI或MRA、DSA及腦脊液等檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)的疾病證據(jù)，以及常有的卒中危險(xiǎn)因素，如高齡、高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙和高脂血癥等，一般較容易作出診斷。 血液成分和血流流變學(xué)改變 包括各種原因所在的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥等，另外還有凝血機(jī)制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、避孕藥物，彌散性血管內(nèi)凝血和各種血液性疾病等。不同部位的神經(jīng)元對(duì)缺血、缺氧的敏感性亦不同；大腦新皮質(zhì)的椎體神經(jīng)元、海馬CAI椎體神經(jīng)元和小腦Purkinje細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧性損害最敏感，腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核對(duì)缺血、缺氧耐受性較高。腦組織耗氧量占全身耗氧量的20%30%，腦能量來(lái)源主要依賴(lài)于糖的有氧代謝，幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備，因此腦組織對(duì)缺血、缺氧性損壞十分敏感。今年腦血管疾病的診療技術(shù)已有很大進(jìn)展，并較大程度地改善了患者的預(yù)后。我國(guó)卒中發(fā)病率120180/10萬(wàn)，患病率400700/10萬(wàn)，每年新發(fā)病例大于200萬(wàn)，每年死亡病例大于150萬(wàn)，存活者600萬(wàn)700萬(wàn)，且2/3存活者遺留有不同程度的殘疾。 腦血管疾病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一。卒中為腦血管疾病的主要臨床類(lèi)型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征，為一組器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病。2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)死因調(diào)查，卒中（）已超過(guò)惡性腫瘤成為中國(guó)第一致死病因。隨著人口老齡化，腦血管疾病造成的危害日趨嚴(yán)重。腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理 正常成人的腦重為1500g，占體重的2%3%，流經(jīng)腦組織的血液7501000mg/min，占每份心搏出量的20%。不同腦組織細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧性損害的敏感性不同；神經(jīng)元最不能耐受，其次為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，最后為血管內(nèi)皮細(xì)胞。 心臟病和血液動(dòng)力學(xué)改變 如高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng)，以及心功能障礙、傳到阻滯、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病及心律失常，特別是心房纖顫。根據(jù)突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局灶性或彌散性腦損害的癥狀及體征，臨床可初步考慮腦卒中。由于目前絕大部分卒中患者的病理生理過(guò)程無(wú)法逆轉(zhuǎn)和缺少有效的卒中治療方法，急性卒中的治療主要是處理卒中合并癥。急診卒中治療醫(yī)院應(yīng)開(kāi)通卒中綠色通道，最大限度減少院內(nèi)延誤治療。目前，卒中單元已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)是卒中治療的最佳途徑。 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，且無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)。因此，傳統(tǒng)的TIA許多病例實(shí)質(zhì)上是小卒中。微栓子阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎移向遠(yuǎn)端或自發(fā)溶解時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀緩解。發(fā)病突然，局部腦或視網(wǎng)膜功能障礙歷時(shí)短暫，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，不留后遺癥狀。大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TIA可出現(xiàn)缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱、和舌癱，可伴有偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損常出現(xiàn)失語(yǔ)和失用，非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)空間定性障礙。可有單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴有對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征。發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，部分發(fā)病可能是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。部分病例彌散加權(quán)MRI可以再發(fā)病早期顯示一過(guò)性缺血灶，缺血灶多呈小片狀，、MRA及DSA檢查有時(shí)可見(jiàn)血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化改變。中老年突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)（多不超過(guò)1小時(shí)），應(yīng)高度懷疑TIA。發(fā)作年齡多在50歲以下?；讋?dòng)脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除。 1TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為ABCD2評(píng)分。一般單獨(dú)使用阿司匹林50325mg/d