【正文】 性 (xīnx236。 70% Cushing’s 綜合癥病人有高血壓161。ngyīn)1. 下丘腦－垂體功能紊亂： Cushing’s 病2. 各種腫瘤所致的異位 ACTH分泌綜合征3. 良性或惡性腎上腺腫瘤4. 長(zhǎng)期服用 (fCushing’s 綜合癥 又稱(chēng)皮質(zhì)醇增多癥，主要是糖皮質(zhì)激素過(guò)多(ɡu242。 u 地塞米松或強(qiáng)地松：成人 (ch233。)受抑；l 17α 羥化酶缺乏癥 高血壓，低血鉀， DOC增多， 第二性征缺乏l 11β 羥化酶缺乏癥高血壓，低血鉀， DOC增多 ，男性化第七十九 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。nbi233。)診斷161。但停用利尿劑后血鉀可以恢復(fù)。)致高腎素、高醛固酮的繼發(fā)性醛固酮增多癥。高血壓、低血鉀的鑒別 (ji224。臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、堿中毒、尿鉀排泄增多，但醛固酮水平 (shuǐp237。高血壓、低血鉀的鑒別 (ji224。167。一般這類(lèi)病人高血壓病程 (b236。nbi233。161。161。但大多數(shù) APA病人血漿 ALD分泌對(duì)體位變化缺乏反應(yīng)。 癥狀與體征 ：一般來(lái)說(shuō)， APA病人的高血壓、低血鉀的癥狀和體征較 IHA的病人嚴(yán)重，血漿醛固酮水平也較高，血漿腎素水平受抑制更明顯 (m237。i): CTMRI放射性碘化膽固醇腎上腺掃描第七十一 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。 DBP≥115mmHg第七十 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。 禁忌癥：161。鈉負(fù)荷試驗(yàn) (sh236。 同時(shí)從 8AM開(kāi)始留 24小時(shí)尿測(cè)尿醛固酮，尿肌酐、尿 K、 Na。)醛固酮分泌抑制實(shí)驗(yàn)u 高鈉抑制試驗(yàn)l 正常人高鈉抑制試驗(yàn)后血鉀無(wú)明顯變化，醛固酮分泌受抑制l 原發(fā)性醛固酮增多 (zēnɡ duō)癥患者血鉀明顯降低，醛固酮水平無(wú)明顯變化第六十八 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。)低鈉刺激實(shí)驗(yàn) ： 低鈉飲食（ 20mmol/d)立位（ － 4h）狀態(tài)下血漿 (xu232。實(shí)驗(yàn)室檢查 (jiǎnch225。實(shí)驗(yàn)室檢查 (jiǎnch225。 ALD(ng/dl)/PRA (ng/)25作為 (zu242。 尿醛固酮增多第六十三 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。)161。 血 K ＋ ，尿 K ＋ 25mmol/24h167。) 血尿電解質(zhì)濃度 測(cè)定前至少停用利尿劑 2－ 4周167。原發(fā)性醛固酮增多 (zēnɡ duō)癥臨床表現(xiàn)u TIAu 腦卒中u 視網(wǎng)膜出血u 左室肥厚u 腎功能不全u 心絞痛u 左心功能不全u 妊娠婦女還可能出現(xiàn)妊高癥常見(jiàn) (ch225。 各種心律失常161。 高血壓：最早 ,最常見(jiàn)l 一般不呈急性升高，隨病情進(jìn)展血壓逐漸升高，大多數(shù)在180/110mmHgl 舒張壓升高為主l 對(duì)一般降壓藥反應(yīng)欠佳 (qi224。167。n)為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞彌漫性增生。第五十七 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。i)：167。 病因l 腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺瘤 (APA)l 特發(fā)性醛固酮增多 (zēnɡ duō)癥 (IHA)l 原發(fā)性腎上腺增生 (PAH)l 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 (GRA)l 腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺癌 (APC)l 異位醛固酮分泌腺瘤或腺癌第五十六 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。醛固酮增多 (zēnɡ duō)癥167。ng)于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管161。腎上腺性高血壓主要分類(lèi) (fēn l232。腎上腺疾病 (j237。nqu225。大動(dòng)脈炎治療：一般降壓藥物效果差。第四十八 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。 用法：血沉 40mm／ h，口服強(qiáng)的松 ,tid或每日頓服 2030mg，維持 3－ 4周后逐漸減量，以血沉不增快為減量指標(biāo)，劑量減至每日 510mg時(shí)可維持 36個(gè)月，少數(shù)患者達(dá) 1520年，病情 (b236。大動(dòng)脈炎胸片和心電圖 ：心臟擴(kuò)大 (ku242。 其他： ASO，僅說(shuō)明近期曾有溶血性鏈球菌感染；167。病情趨于穩(wěn)定后恢復(fù)正常。ngm224。第四十三 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。i)擴(kuò)張或動(dòng)脈 (d242。i)及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎變，引起不同部位的狹窄或閉塞，少數(shù)病人因炎癥破壞動(dòng)脈 (d242?；紓?cè)與健側(cè)之比 患側(cè)與健側(cè)之比＝ －患側(cè)與健側(cè)之比 第四十二 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。)病人口服 (kǒuf167。 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄采用雙側(cè)腎動(dòng)脈成形術(shù)或TRA與手術(shù)相結(jié)合。o)第四十 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。 狹窄遠(yuǎn)近端收縮壓差 30mmHg或平均動(dòng)脈壓差 20mmHg；161。)腔靜脈／下腔靜脈腎素活性比值 (RcC)／ C5. 腎動(dòng)脈無(wú)鈣化6. 不能耐受手術(shù)治療 (zh236。o)第三十八 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。)診斷第三十七 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。有髂、股動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化改變 。： 好發(fā)于年輕女性，病變多累及腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端 2/3及分支，呈串珠樣改變，極少發(fā)生腎動(dòng)脈閉塞 。 ： 國(guó)人腎血管性高血壓常見(jiàn)病因，好發(fā)于年輕女性，單 /雙側(cè)肢體或腦部出現(xiàn)缺血癥狀，伴有脈搏減弱或消失，肢體血壓低或測(cè)不出。 特異性差別不大。 敏感性 ％，特異性 ％161。如高血壓嚴(yán)重，則可以 (kěyǐ)不停用所有藥第三十三 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。示蹤劑l 腎小球?yàn)V過(guò)型： 99mTcDTPA l 腎小管分泌型： 99mTcMAG3, 99mTcEC, 131IOIH (腎功差 )161。第三十二 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。腎圖及腎掃描 (sǎomi225。服開(kāi)搏通前 服開(kāi)搏通后放射性核素檢查 ：161。腎 ?照相 (zh224。 腎 ?照相 (zh224。)161。腎血管性高血壓161。l 血管雜音 ：臍上 27cm及兩側(cè)各 雜音。 hǎo)l ACEI使血 Cr水平升高l 腹部血管雜音l 其它部位 AS的表現(xiàn)第二十七 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。腎血管性高血壓發(fā)病機(jī)制l 球旁器灌注降低l 激活 (jī hu243。 AS（尤其在老年人）161。腎素瘤治療：l 盡早 (j236。d236。 血漿腎素活性極度升高；161。 嚴(yán)重高血壓，常伴左室肥厚， 1/6病人 (b236。 腎外異位腎素分泌癌第二十 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。ch225。進(jìn)一步的檢查l 24h 尿蛋白定量l 肌酐清除率l 腎臟超聲l 靜脈 (j236。 診斷線(xiàn)索 :l 腎炎病史，濫用 (l224。161。腎血管疾病第十五 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。ng)疾病與高血壓161。)等161。 面部及雙下肢浮腫情況。重視 (zh242。 心率及心臟雜音161。重視 (zh242。多汗、心悸、面色蒼白？161。持續(xù)？陣發(fā)？161。161。 注意隨診觀察 —— 部分疾患無(wú)法早期確診161。)檢查第十 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。 血壓控制后常很快惡化ow249。nɡ xi224。ng)(1)急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎(2)遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎(3)多囊腎 (4)腎盂積水(5)腎素分泌性腫瘤 (6)糖尿病性腎病(7)結(jié)締組織病第五 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。tǐ) 呼吸睡眠暫停綜合征 神 經(jīng) 原性 ： 腦腫 瘤、 腦 外 傷 。)： SH；；，藥物治療也有的放矢；，致死率和致殘率高。 占高血壓人群比例報(bào)道不一（ 520%）。 繼發(fā)性高血壓Secondary Hypertension 新疆 (xīn jiānɡ)克州人民醫(yī)院 老年病科暨全科醫(yī)學(xué)科 童 成 輝第一 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。)的高血壓。ngd224。i) 腎性 ： 腎實(shí)質(zhì)性與腎血管性 內(nèi)分泌性 ： 甲狀腺及甲狀旁腺、腎上腺、垂體 (chu237。b236。nɡ p225。i)（三）呼吸睡眠暫停綜合征： 中樞型、阻塞型、混合型（四 )神 經(jīng) 原性： 1． 腦 部占位（ 腫 瘤 ） 2．腦炎 、 3．延髓型脊髓灰質(zhì)炎 4．自主神經(jīng)功能異常 5．腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 6．腦外傷(五 )機(jī)械性血流障礙： 1．動(dòng)靜脈瘺 (動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等 ) 2．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 3．主動(dòng)脈縮窄 4．動(dòng)脈粥樣硬化性收縮期高血壓、(六 )外源性： 1．中毒、 2．藥物 (y224。 發(fā)病年齡一般 (yībān) 30歲或 50歲繼發(fā)性高血壓診斷過(guò)程中應(yīng)注意： SH的病理生理特點(diǎn) (fǔzh249。nzhě)可以并存161。 “占位 ”性病變與高血壓發(fā)生是否有關(guān)，一定要看結(jié)節(jié)是否有 功能 ，即有生化指標(biāo)支持第十一 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。jiān)，最高、最低及平時(shí)血壓161。夜尿增多及周期性麻痹？161。nɡ shǐ)詢(xún)問(wèn)第十二 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。 平臥位測(cè)四肢血壓，同一肢體測(cè)量臥位、坐位和站立位的血壓161。 周?chē)懿珓?dòng)情況第十三 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。 觀測(cè)體型、面色及四肢末梢溫度、皮膚多汗及四肢血管情況161。)情況，包括陰毛、乳房發(fā)育 (fāy249。nz224。ng)161。ng)腎小球腎炎 急性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎 狼瘡性腎炎腎盂腎炎 多囊腎腎實(shí)質(zhì)性高血壓第十六 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。161。161。腎素瘤自主性異常 (y236。 非球旁器的腎臟腫瘤167。球旁器瘤年齡 30歲；161。 多飲，多尿、夜尿、口渴、乏力等161。? 分側(cè)腎素活性測(cè)定 (c232。oyǐng)排除腎動(dòng)脈狹窄及腎梗死第二十三 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。ngyīn)161。 腎動(dòng)脈畸形或腎血管發(fā)育不良第二十五 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。 診斷線(xiàn)索l 嚴(yán)重高血壓，藥物療效不好 (b249。zhǎi)越嚴(yán)重，舒張壓越高。第二十八 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。影像學(xué)檢查 (jiǎnch225。 靜脈腎盂造影 —— 單側(cè)腎臟缺血性萎縮161。 DSA血管造影第三十 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。 腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，由于腎缺血引起腎素系統(tǒng)活性增強(qiáng)， AⅡ 收縮出球小動(dòng)脈的作用大于入球小動(dòng)脈，維持腎小球灌注壓和濾過(guò)率。第三十一 頁(yè) ，共一百四十五 頁(yè) 。o)的診斷符合率為高，但