【正文】 圍因損傷部位不同而異。輸血600 ml后緊急手術(shù)，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，切開膀胱取出約800 ml血凝塊，見鮮血自膀胱頸部涌出，常規(guī)處理后恢復(fù)順利，無尿道狹窄形成。10 d后膀胱造瘺管流出大量鮮血，經(jīng)牽引氣囊壓迫、加強(qiáng)沖洗、抗感染、止血等治療無效，輸血1600 ml方能維持血壓。骨盆片示兩側(cè)恥骨上下支骨折伴移位。需采取急救措施，防止大量出血，危及病人生命。腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，原因是肝門靜脈壓力增高，腹腔內(nèi)臟血管床壓力增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔形成腹水，此外肝功受損，血漿中白蛋白降低，引起血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲，是引起腹水的重要原因。肝門靜脈壓力升高，消化器官和脾的回心血流經(jīng)肝受阻，導(dǎo)致門、腔靜脈系統(tǒng)許多部位之間建立門—腔靜脈側(cè)支循環(huán)。肝門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)是廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生、結(jié)締組織增生及纖維化導(dǎo)致肝硬化，以及嚴(yán)重的肝臟血液循環(huán)障礙。(3) 解釋患者出現(xiàn)嘔血、黑便、腹壁靜脈曲張、脾腫大以及肝腹水的原因。檢查見患者呈半昏迷狀態(tài)，身體消瘦，脈搏快，細(xì)弱，脾臟明顯腫大，肝臟肋下可觸及，腹部膨隆，腹水征陽性，腹壁靜脈曲漲，呈“海蛇頭”狀；腹部超聲檢查顯示明顯腹水征，肝密度異常，肝門靜脈擴(kuò)張，脾臟腫大?；颊吣行裕?2歲，工人，因大量嘔血而急癥入院。治療時(shí)，應(yīng)首先糾正因腸梗阻所引起的全身生理功能紊亂，并盡快解除梗阻。此外還可根據(jù)梗阻的部位高低分高位性腸梗阻和低位性腸梗阻，根據(jù)梗阻的程度又可分完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻等等。診斷為急性腸梗阻 。隨后疼痛逐漸加重為陣發(fā)性絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為所進(jìn)食物和胃液。如按上法找不到闌尾，應(yīng)考慮闌尾位置異常，如盲腸后位等。依次切開皮膚、淺筋膜、分別沿腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌纖維方向逐層將其腱膜及其在切口內(nèi)的肌性部斜行分開，分離時(shí)注意防止損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。本例患者具有典型的急性闌尾炎的癥狀和體征。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為18109／L，中性粒細(xì)胞占85%，診斷為急性闌尾炎。術(shù)中應(yīng)注意勿損傷結(jié)腸中動(dòng)脈；在游離胃大彎時(shí)只能將胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈弓發(fā)出并分布至胃大彎的短支結(jié)扎，保留動(dòng)脈弓于大網(wǎng)膜；勿過多游離十二指腸殘端，以避免損傷十二指腸上動(dòng)脈和胰十二指腸上動(dòng)脈，否則殘端缺血，影響愈合。本次因飽餐誘發(fā)急性穿孔，突發(fā)上腹部劇烈刀割樣痛疼，引起彌漫性腹膜炎，病人出于休克狀態(tài)。穿孔后，胃腸道內(nèi)的氣體可進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生氣腹。其常見的并發(fā)癥是出血和急性穿孔。其主要癥狀為上腹痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛。檢查見患者取平臥姿態(tài)，表情痛苦，身體不敢翻動(dòng)，面色蒼白，出冷汗，肢體發(fā)冷，脈搏快而細(xì)弱，腹式呼吸減弱，不敢深吸氣；腹肌緊張，腹部呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，以上腹部明顯。本例患者屬重體力勞動(dòng)者，右側(cè)陰囊內(nèi)的腫塊反復(fù)出現(xiàn)，符合腹股溝斜疝的癥狀，檢查所見體征特別是透光試驗(yàn)陰性，完全支持該病的診斷。這是由于腹外斜肌在此處移行為較薄的腹外斜肌腱膜，其下方還形成一裂口（淺環(huán)）；腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣均未達(dá)到腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部，致使該區(qū)無肌肉復(fù)蓋；男性有輸精管，女性有子宮圓韌帶通過腹股溝管，在此形成潛在性裂隙。腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。用手指緊壓腹股溝深環(huán)，病人站立或咳嗽時(shí)，腫塊不再出現(xiàn)，但手指移開后，腫塊則由外上向內(nèi)下方鼓出?；颊吣行?，62歲，農(nóng)民；因右側(cè)陰囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊1年而入院。因此，在X線片上，塌陷的右中、下肺葉呈現(xiàn)為密度均一的陰影，右側(cè)胸中、下部叩診音為濁音。支氣管的完全阻塞導(dǎo)致無氣體進(jìn)入，肺中的氣體被肺泡吸收造成肺的無氣狀態(tài)而塌陷。由于右主支氣管的解剖形態(tài)特征使異物更易掉入其內(nèi)。176。支氣管鏡檢查：麻醉后行支氣管鏡檢查支氣管，在CT提示的右肺中、下葉支氣管處發(fā)現(xiàn)異物。體格檢查：小兒有咳嗽、呼吸困難等呼吸道刺激癥狀，右胸運(yùn)動(dòng)受限。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌組織薄弱的“聽三”角處切開胸壁肌層，向前切開背闊肌和前鋸肌，向后上切斷斜方肌和菱形肌，暴露肋骨；切開肋骨外面骨膜，分離肋骨內(nèi)面骨膜，將肋骨切除，切開肋骨內(nèi)面骨膜，顯露壁胸膜，切開壁胸膜，即進(jìn)入胸腔。手術(shù)治療適應(yīng)于早期患者，主要目的要徹底切除原發(fā)癌腫和清掃局部及縱隔淋巴結(jié)。臨床上可見到肺癌轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移，這可能因雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)之間有淋巴管相通連所致。例如，壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶啞；壓迫或侵犯膈神經(jīng)，可引起同側(cè)膈肌麻痹；侵犯胸膜可引起血性胸水，大量積液，易影響肺擴(kuò)張而引起氣促，有時(shí)侵犯胸膜和胸壁可引起劇烈胸痛；侵入縱膈，可壓迫食管，引起吞咽困難，壓迫上腔靜脈，可引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫。若支氣管管腔完全阻塞后，引起肺葉萎陷，或一側(cè)全肺不張，周圍型肺癌X線可在肺部發(fā)現(xiàn)周圍孤立性、圓形或橢圓形陰影。待癌腫在較大的支氣管長(zhǎng)大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，若影響支氣管引流繼發(fā)肺部感染時(shí)，可咳膿痰，常為痰中帶血。資料表明，長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的重要致病因素。支氣管鏡檢查見左肺下葉支氣管內(nèi)有一腫塊阻塞管腔，取活組織標(biāo)本行病理檢查，診斷為鱗狀上皮癌。夜間因咳嗽劇烈難以入睡，患病后食欲下降，體重減輕5公斤。食管癌應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。另外癌腫亦可經(jīng)局部淋巴結(jié)直接入胸導(dǎo)管，經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。食管胸段除了與氣管和左主支氣管毗鄰?fù)?，還與胸膜腔、肺、主動(dòng)脈等毗鄰，也可能受侵害。如侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，侵入胸主動(dòng)脈，引起大量嘔血，并可能導(dǎo)致立即致命的出血。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜內(nèi)，故早期患者并無吞咽困難，但可有咽下食物哽噎感或異樣感。胸部X線檢查顯示縱隔增寬，左肩腫塊所在的左鎖骨外側(cè)半骨質(zhì)被破壞。體格檢查：患者十分消瘦，表情痛苦。因嚴(yán)重氣短（呼吸困難）和吞咽困難而急診入院。三角內(nèi)有動(dòng)脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。出生后動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種較為常見的先天性畸形，多見于女性，男女比例約為1：3。由于無論在收縮期還是舒張期壓力都存在，因此雜音呈持續(xù)性。胎兒期，未擴(kuò)張肺內(nèi)的血管阻力較高，胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和臍動(dòng)脈的阻力相對(duì)較低，肺動(dòng)脈的血液較易經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流入主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈。出生后動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖形成一條纖維結(jié)締組織索動(dòng)脈韌帶，又稱為動(dòng)脈導(dǎo)管索，～，連于主動(dòng)脈弓下緣與肺動(dòng)脈干分叉處的稍左側(cè)。影像學(xué)報(bào)告：胸部增強(qiáng)CT掃描、MPR重建后顯示，肺動(dòng)脈主干與主動(dòng)脈弓部間可見一細(xì)管狀結(jié)構(gòu)相互溝通。若切除胸鎖乳突肌附近的增厚、攣縮的筋膜時(shí)，應(yīng)注意其深面的頸動(dòng)脈鞘的內(nèi)容和膈神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，切勿損傷。胸鎖乳突肌切斷術(shù)簡(jiǎn)而易行，是治療先天性肌性斜頸的有效方法。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)頸闊肌和附近的筋膜亦有攣縮，應(yīng)同時(shí)將其切除。患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，頸過伸位。先天性肌性斜頸的治療可采用非手術(shù)療法和手術(shù)療法。此肌在起點(diǎn)部面向前，而在止點(diǎn)處卻面向外，所以自起點(diǎn)至止點(diǎn)，改肌走向上、后、外方。胸鎖乳突肌位于頸部?jī)蓚?cè)皮下，左右各一。一般認(rèn)為分娩過程中的產(chǎn)傷或難產(chǎn)都可造成胸鎖乳突肌缺血、出血、血腫機(jī)化、肌纖維變性。(2) 先天性肌性斜頸的病因是什么？(3) 手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意勿損傷哪些結(jié)構(gòu)？分析 ：斜頸是小兒常見的姿勢(shì)畸形，可由多種疾病引起。患兒顏面轉(zhuǎn)向左前方，面部不對(duì)稱，右側(cè)短而扁，而左側(cè)長(zhǎng)而圓，雙眼雙耳不在同一平面。數(shù)月后腫塊消失，局部亦無觸壓痛。例如，切開氣管時(shí)勿將刀尖插入過深，避免損傷食管前壁，造成氣管食管瘺，也要避免將氣管拉向一側(cè)而切開氣管后方的食管。若甲狀腺峽較窄而位置較低，可將其向下牽拉；若較寬而位置偏高，可將其中部切斷結(jié)扎，以充分暴露第4氣管軟骨環(huán)。由于小兒患者氣管細(xì)軟，有時(shí)會(huì)將大血管當(dāng)做氣管切開，引起致命大出血。一般在病人已窒息或甚為緊迫的情況下進(jìn)行，待病人恢復(fù)正常呼吸后再改行低位切開?？稍诘?~4氣管軟骨環(huán)或第5~6氣管軟骨環(huán)處切開氣管前壁，插入氣管套管。另外對(duì)于昏迷病人、神經(jīng)系統(tǒng)病人、外傷等患者引起的下呼吸道分泌物阻塞，也需行氣管切開，進(jìn)行吸引，以解除分泌物的梗阻。嬰幼兒喉在頸部的位置相對(duì)教較高，且舌根距喉較近，另外小兒喉腔相對(duì)狹窄，喉軟骨柔軟，對(duì)呼吸道的支撐能力差，容易使呼吸道在吸氣時(shí)塌陷。入院后立即給予吸氧，靜脈滴注抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素并對(duì)癥治療，但上述癥狀并未緩解，患兒任處于極度呼吸困難和嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，隨即施行氣管切開術(shù)?；純河?天前開始發(fā)熱、咳嗽，℃。在甲狀腺兩側(cè)葉的內(nèi)側(cè)及峽部的后面，假被膜增厚并與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管軟骨環(huán)的骨膜愈著，形成甲狀腺懸韌帶，因此吞咽時(shí)腫大的甲狀腺可隨吞咽而上、下移動(dòng)。甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢的常用而有效的方法之一。甲狀腺的兩側(cè)葉位于喉下部和氣管頸部的前外側(cè)，上極平甲狀軟骨中點(diǎn)，下極至第6氣管軟骨。甲亢病人由于甲狀腺激素分泌過多，導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞增生肥大，細(xì)胞呈立方形或柱形，甚至成為乳頭狀而折疊凸入濾泡腔內(nèi)，另外，甲狀腺內(nèi)可有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴濾泡，從而使甲狀腺發(fā)生彌漫性、對(duì)稱性腫大。原發(fā)性甲亢的病因尚未完全明確。其中原發(fā)性甲亢約占85%~90%，其他兩種較為少見。該病的治療包括藥物治療、放射性碘治療和手術(shù)治療三種。令患者伸舌，可見舌尖有輕微震顫，雙手向前平舉時(shí)，亦見雙手微顫。患者自述，近3個(gè)月來經(jīng)常易怒，性情急躁，容易激動(dòng)，怕熱，易出汗，夜間失眠，疲乏無力，有時(shí)低熱；家人訴說患者近來食欲亢進(jìn)，但體重不斷減輕，時(shí)常無原因的哭泣，月經(jīng)亦不正常。因?yàn)槊嫔窠?jīng)含有支配面肌的運(yùn)動(dòng)纖維和司味覺的鼓索神經(jīng)，鼓索神經(jīng)自面神經(jīng)出顱前在面神經(jīng)管內(nèi)分出，穿巖鼓裂出鼓室至顳下窩，加入舌神經(jīng)。問題：(1) 為什么聽覺障礙和面癱會(huì)相伴出現(xiàn)？(2) 為什么出現(xiàn)面癱但痛溫覺尚存？(3) 為什么會(huì)出現(xiàn)聲音嘶??？(4) 味覺改變和面癱之間有何解剖學(xué)聯(lián)系？(5) 還需作何進(jìn)一步檢查？分析 ：面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)經(jīng)內(nèi)耳門出顱，面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在內(nèi)耳道內(nèi)空間狹小，極易受占位性病變壓迫?；颊邆笠欢然杳?，隨后完全清醒，但隨著出血量的增加，顱內(nèi)壓升高，便出現(xiàn)惡心、嘔吐，并再度陷入昏迷。查體：右側(cè)瞳孔稍散大，頭顱側(cè)位X線攝片顯示顴弓骨折、顳骨線性骨折。顱骨外膜則受顱縫限制，因此顱骨外膜下血腫則比較局限。分析 ：覆蓋于顱部的軟組織，由淺入深分為五層，依次為皮膚、淺筋膜（皮下組織） 、帽狀腱膜及顱頂?。~、枕?。?、腱膜下疏松結(jié)締組織和顱骨外膜。問題：(1) 為什么頭皮腫脹有大范圍波動(dòng)感？(2) 分析頭皮各層損傷后不同表現(xiàn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。帽狀腱膜前連額肌肌腹，后連枕肌肌腹，兩側(cè)逐漸變薄，續(xù)于顳筋膜，形如帽子蓋于顱部，因此，帽狀腱膜下的血腫，范圍較大，甚至可延及全頭。于傷后4小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，并再度陷入昏迷，家人遂將其急送醫(yī)院。進(jìn)行性意識(shí)障礙是顱內(nèi)血腫的主要癥狀，其變化過程與原發(fā)性腦損傷的輕重和血腫形成的速度密切相關(guān)?；颊吲?，48歲，兩年前左耳偶爾出現(xiàn)耳鳴，近半年來逐漸加重，聽力明顯減弱1個(gè)月，伴有左側(cè)面部麻木感，但痛溫覺尚存，左側(cè)面肌運(yùn)動(dòng)障礙，近期已完全面癱，同時(shí)伴有味覺障礙，近半個(gè)月聲音稍有嘶啞，尚無吞咽困難。近期出現(xiàn)聽力障礙、面癱和味覺障礙，應(yīng)考慮面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)同行段受損?；颊吲?，38歲，中學(xué)教師；因發(fā)現(xiàn)頸部腫脹伴有性情急躁、失眠、消瘦3個(gè)月而就診。頸部甲狀腺區(qū)明顯腫脹，觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺呈彌漫性腫大，兩側(cè)對(duì)稱，質(zhì)地軟，表面光滑，無結(jié)節(jié)，可隨吞咽上、下移動(dòng)；甲狀腺區(qū)聽診可聽到連續(xù)性吹風(fēng)樣雜音。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)。甲亢可分為原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤甲亢三種。該病女性多見，男女之比為1: 4，發(fā)病年齡多在20~40歲。甲狀腺素能調(diào)節(jié)人體的基礎(chǔ)代謝，其主要作用為加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的代謝，促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育。甲亢病人由于甲狀腺激素分泌過多，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率升高、代謝亢進(jìn)，從而引起精神過敏、焦慮煩躁、失眠緊張、激動(dòng)易怒、心動(dòng)過速、脈壓增大、食欲亢進(jìn)但消瘦、疲乏無力、怕熱、多汗、內(nèi)分泌失調(diào)等一系列由于神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。甲狀腺腫大時(shí)，向后可壓迫喉和氣管，咽和食管，引起呼吸困難和吞咽困難；若壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；若向后外方壓迫交感干時(shí)可引起Horner綜合征，即患側(cè)瞳孔縮小、眼裂變窄（上瞼下垂所致）和眼球內(nèi)陷等。氣管前筋膜在此處形成甲狀腺鞘，即甲狀腺假被膜。3. 急性感染性喉炎伴喉梗阻男性患兒，3歲，發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難2天。診斷為急性感染性喉炎伴喉梗阻而急癥入院。常見于6個(gè)月至3歲的嬰幼兒，冬春季節(jié)多發(fā)。氣管切開術(shù)是將氣管頸部前壁切開，插入氣管套管，重新建立通暢呼吸道的手術(shù)，多為解除嚴(yán)重喉梗阻而行。自環(huán)狀軟骨下緣向下至胸骨上窩處沿頸前中線作一正中切口，依次切開皮膚、頸淺筋膜、頸筋膜淺層（包括胸骨上間隙的前、后兩層），向兩側(cè)分開舌骨下肌群，再切開頸筋膜中層，即氣管前筋膜，即可暴露氣管。高位切開指在環(huán)甲膜處橫向切開，或在第1~2氣管軟骨環(huán)切開，稱為緊急氣管切開術(shù)。氣管切開時(shí)應(yīng)始終不要偏離中線，避免損傷頸部大血管。若進(jìn)行中位氣管切開，應(yīng)注意分離保護(hù)甲狀腺峽。另外，氣管切開時(shí)應(yīng)充分考慮氣管的毗鄰關(guān)系，勿傷及周圍結(jié)構(gòu)。出生后兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)頸部有紡錘形隆起腫塊，表面皮膚正常，不紅，溫度正常，觸摸和頭部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)患兒哭鬧，有疼痛樣反應(yīng)。做頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)，可見右側(cè)胸鎖乳突肌攣縮，呈纖維索條狀。問題：(1) 復(fù)習(xí)胸鎖乳突肌的起止和作用。但使胸鎖乳突肌變性的原因至今仍不十分清楚。為什么一側(cè)胸鎖乳突肌變性、攣縮時(shí)會(huì)引起斜頸？這要根據(jù)胸鎖乳突肌的起、止及功能來分析。兩頭約在頸中部會(huì)合后斜向后上方止于顳骨乳突和枕骨上項(xiàng)線的外側(cè)半。因此，先天性斜頸所產(chǎn)生的病變主要限于胸鎖乳突肌，其他的畸形都是繼發(fā)的，系由頭部位置異常所引起。手術(shù)采用胸鎖乳突肌切斷術(shù)。然后顯露胸鎖乳突肌起于胸骨和鎖骨部的腱，并將其切斷、切除；也可用彎血管鉗緊貼腱的后方向上游離該肌約3 cm，其上、下用兩把血管鉗分別鉗夾之， cm。去除支架或石膏后立即進(jìn)行頸肌的手法牽引訓(xùn)練，避免角度粘連攣縮。若將胸鎖乳突肌切除一段，或切斷其在乳突的止點(diǎn)時(shí)，應(yīng)注意勿損傷面神經(jīng)、副神經(jīng)及頸外動(dòng)脈的分支枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈及其伴行靜脈。胸部CT檢查。(2) 特征性“機(jī)械樣”雜音是如何形成的？(3) 臨床上哪些情況會(huì)導(dǎo)致經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)