【正文】 圍因損傷部位不同而異。輸血600 ml后緊急手術，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，切開膀胱取出約800 ml血凝塊，見鮮血自膀胱頸部涌出，常規(guī)處理后恢復順利，無尿道狹窄形成。10 d后膀胱造瘺管流出大量鮮血，經(jīng)牽引氣囊壓迫、加強沖洗、抗感染、止血等治療無效，輸血1600 ml方能維持血壓。骨盆片示兩側(cè)恥骨上下支骨折伴移位。需采取急救措施，防止大量出血，危及病人生命。腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，原因是肝門靜脈壓力增高，腹腔內(nèi)臟血管床壓力增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔形成腹水，此外肝功受損，血漿中白蛋白降低，引起血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲，是引起腹水的重要原因。肝門靜脈壓力升高，消化器官和脾的回心血流經(jīng)肝受阻，導致門、腔靜脈系統(tǒng)許多部位之間建立門—腔靜脈側(cè)支循環(huán)。肝門靜脈高壓的病理基礎是廣泛的肝細胞變性壞死、肝細胞結(jié)節(jié)再生、結(jié)締組織增生及纖維化導致肝硬化，以及嚴重的肝臟血液循環(huán)障礙。(3) 解釋患者出現(xiàn)嘔血、黑便、腹壁靜脈曲張、脾腫大以及肝腹水的原因。檢查見患者呈半昏迷狀態(tài)，身體消瘦，脈搏快，細弱，脾臟明顯腫大，肝臟肋下可觸及，腹部膨隆，腹水征陽性，腹壁靜脈曲漲，呈“海蛇頭”狀；腹部超聲檢查顯示明顯腹水征，肝密度異常，肝門靜脈擴張，脾臟腫大?；颊吣行?，52歲，工人，因大量嘔血而急癥入院。治療時，應首先糾正因腸梗阻所引起的全身生理功能紊亂，并盡快解除梗阻。此外還可根據(jù)梗阻的部位高低分高位性腸梗阻和低位性腸梗阻，根據(jù)梗阻的程度又可分完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻等等。診斷為急性腸梗阻 。隨后疼痛逐漸加重為陣發(fā)性絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為所進食物和胃液。如按上法找不到闌尾，應考慮闌尾位置異常，如盲腸后位等。依次切開皮膚、淺筋膜、分別沿腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌纖維方向逐層將其腱膜及其在切口內(nèi)的肌性部斜行分開，分離時注意防止損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。本例患者具有典型的急性闌尾炎的癥狀和體征。白細胞計數(shù)為18109／L，中性粒細胞占85%，診斷為急性闌尾炎。術中應注意勿損傷結(jié)腸中動脈；在游離胃大彎時只能將胃網(wǎng)膜左、右動脈弓發(fā)出并分布至胃大彎的短支結(jié)扎，保留動脈弓于大網(wǎng)膜；勿過多游離十二指腸殘端，以避免損傷十二指腸上動脈和胰十二指腸上動脈，否則殘端缺血，影響愈合。本次因飽餐誘發(fā)急性穿孔，突發(fā)上腹部劇烈刀割樣痛疼，引起彌漫性腹膜炎，病人出于休克狀態(tài)。穿孔后，胃腸道內(nèi)的氣體可進入腹腔，產(chǎn)生氣腹。其常見的并發(fā)癥是出血和急性穿孔。其主要癥狀為上腹痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛。檢查見患者取平臥姿態(tài)，表情痛苦，身體不敢翻動，面色蒼白，出冷汗，肢體發(fā)冷，脈搏快而細弱，腹式呼吸減弱，不敢深吸氣；腹肌緊張，腹部呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，以上腹部明顯。本例患者屬重體力勞動者，右側(cè)陰囊內(nèi)的腫塊反復出現(xiàn)，符合腹股溝斜疝的癥狀，檢查所見體征特別是透光試驗陰性，完全支持該病的診斷。這是由于腹外斜肌在此處移行為較薄的腹外斜肌腱膜，其下方還形成一裂口（淺環(huán)）；腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣均未達到腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部，致使該區(qū)無肌肉復蓋；男性有輸精管，女性有子宮圓韌帶通過腹股溝管，在此形成潛在性裂隙。腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。用手指緊壓腹股溝深環(huán)，病人站立或咳嗽時，腫塊不再出現(xiàn)，但手指移開后，腫塊則由外上向內(nèi)下方鼓出。患者男性，62歲，農(nóng)民；因右側(cè)陰囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊1年而入院。因此，在X線片上，塌陷的右中、下肺葉呈現(xiàn)為密度均一的陰影，右側(cè)胸中、下部叩診音為濁音。支氣管的完全阻塞導致無氣體進入，肺中的氣體被肺泡吸收造成肺的無氣狀態(tài)而塌陷。由于右主支氣管的解剖形態(tài)特征使異物更易掉入其內(nèi)。176。支氣管鏡檢查：麻醉后行支氣管鏡檢查支氣管，在CT提示的右肺中、下葉支氣管處發(fā)現(xiàn)異物。體格檢查：小兒有咳嗽、呼吸困難等呼吸道刺激癥狀，右胸運動受限。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌組織薄弱的“聽三”角處切開胸壁肌層，向前切開背闊肌和前鋸肌，向后上切斷斜方肌和菱形肌，暴露肋骨；切開肋骨外面骨膜，分離肋骨內(nèi)面骨膜，將肋骨切除，切開肋骨內(nèi)面骨膜，顯露壁胸膜，切開壁胸膜，即進入胸腔。手術治療適應于早期患者，主要目的要徹底切除原發(fā)癌腫和清掃局部及縱隔淋巴結(jié)。臨床上可見到肺癌轉(zhuǎn)移至對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移，這可能因雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)之間有淋巴管相通連所致。例如，壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶?。粔浩然蚯址鸽跎窠?jīng)，可引起同側(cè)膈肌麻痹；侵犯胸膜可引起血性胸水，大量積液，易影響肺擴張而引起氣促，有時侵犯胸膜和胸壁可引起劇烈胸痛；侵入縱膈，可壓迫食管，引起吞咽困難，壓迫上腔靜脈，可引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫。若支氣管管腔完全阻塞后，引起肺葉萎陷，或一側(cè)全肺不張，周圍型肺癌X線可在肺部發(fā)現(xiàn)周圍孤立性、圓形或橢圓形陰影。待癌腫在較大的支氣管長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，若影響支氣管引流繼發(fā)肺部感染時，可咳膿痰，常為痰中帶血。資料表明，長期大量吸煙是肺癌的重要致病因素。支氣管鏡檢查見左肺下葉支氣管內(nèi)有一腫塊阻塞管腔，取活組織標本行病理檢查，診斷為鱗狀上皮癌。夜間因咳嗽劇烈難以入睡，患病后食欲下降，體重減輕5公斤。食管癌應強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。另外癌腫亦可經(jīng)局部淋巴結(jié)直接入胸導管，經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。食管胸段除了與氣管和左主支氣管毗鄰外，還與胸膜腔、肺、主動脈等毗鄰，也可能受侵害。如侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，侵入胸主動脈，引起大量嘔血，并可能導致立即致命的出血。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜內(nèi)，故早期患者并無吞咽困難，但可有咽下食物哽噎感或異樣感。胸部X線檢查顯示縱隔增寬，左肩腫塊所在的左鎖骨外側(cè)半骨質(zhì)被破壞。體格檢查：患者十分消瘦，表情痛苦。因嚴重氣短（呼吸困難）和吞咽困難而急診入院。三角內(nèi)有動脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。出生后動脈導管未閉是一種較為常見的先天性畸形，多見于女性，男女比例約為1：3。由于無論在收縮期還是舒張期壓力都存在，因此雜音呈持續(xù)性。胎兒期，未擴張肺內(nèi)的血管阻力較高，胸主動脈、腹主動脈和臍動脈的阻力相對較低，肺動脈的血液較易經(jīng)動脈導管流入主動脈弓及胸主動脈。出生后動脈導管閉鎖形成一條纖維結(jié)締組織索動脈韌帶，又稱為動脈導管索，～，連于主動脈弓下緣與肺動脈干分叉處的稍左側(cè)。影像學報告：胸部增強CT掃描、MPR重建后顯示，肺動脈主干與主動脈弓部間可見一細管狀結(jié)構相互溝通。若切除胸鎖乳突肌附近的增厚、攣縮的筋膜時，應注意其深面的頸動脈鞘的內(nèi)容和膈神經(jīng)等重要結(jié)構，切勿損傷。胸鎖乳突肌切斷術簡而易行，是治療先天性肌性斜頸的有效方法。術中若發(fā)現(xiàn)頸闊肌和附近的筋膜亦有攣縮，應同時將其切除。患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，頸過伸位。先天性肌性斜頸的治療可采用非手術療法和手術療法。此肌在起點部面向前，而在止點處卻面向外，所以自起點至止點，改肌走向上、后、外方。胸鎖乳突肌位于頸部兩側(cè)皮下，左右各一。一般認為分娩過程中的產(chǎn)傷或難產(chǎn)都可造成胸鎖乳突肌缺血、出血、血腫機化、肌纖維變性。(2) 先天性肌性斜頸的病因是什么？(3) 手術治療時應注意勿損傷哪些結(jié)構？分析 ：斜頸是小兒常見的姿勢畸形，可由多種疾病引起?；純侯伱孓D(zhuǎn)向左前方，面部不對稱，右側(cè)短而扁，而左側(cè)長而圓，雙眼雙耳不在同一平面。數(shù)月后腫塊消失，局部亦無觸壓痛。例如，切開氣管時勿將刀尖插入過深，避免損傷食管前壁，造成氣管食管瘺，也要避免將氣管拉向一側(cè)而切開氣管后方的食管。若甲狀腺峽較窄而位置較低，可將其向下牽拉；若較寬而位置偏高，可將其中部切斷結(jié)扎，以充分暴露第4氣管軟骨環(huán)。由于小兒患者氣管細軟，有時會將大血管當做氣管切開，引起致命大出血。一般在病人已窒息或甚為緊迫的情況下進行，待病人恢復正常呼吸后再改行低位切開?？稍诘?~4氣管軟骨環(huán)或第5~6氣管軟骨環(huán)處切開氣管前壁，插入氣管套管。另外對于昏迷病人、神經(jīng)系統(tǒng)病人、外傷等患者引起的下呼吸道分泌物阻塞，也需行氣管切開，進行吸引，以解除分泌物的梗阻。嬰幼兒喉在頸部的位置相對教較高，且舌根距喉較近，另外小兒喉腔相對狹窄，喉軟骨柔軟，對呼吸道的支撐能力差，容易使呼吸道在吸氣時塌陷。入院后立即給予吸氧，靜脈滴注抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素并對癥治療，但上述癥狀并未緩解，患兒任處于極度呼吸困難和嚴重缺氧狀態(tài)，隨即施行氣管切開術?；純河?天前開始發(fā)熱、咳嗽，℃。在甲狀腺兩側(cè)葉的內(nèi)側(cè)及峽部的后面，假被膜增厚并與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管軟骨環(huán)的骨膜愈著，形成甲狀腺懸韌帶，因此吞咽時腫大的甲狀腺可隨吞咽而上、下移動。甲狀腺大部切除術是目前治療甲亢的常用而有效的方法之一。甲狀腺的兩側(cè)葉位于喉下部和氣管頸部的前外側(cè)，上極平甲狀軟骨中點，下極至第6氣管軟骨。甲亢病人由于甲狀腺激素分泌過多，導致甲狀腺濾泡細胞增生肥大，細胞呈立方形或柱形，甚至成為乳頭狀而折疊凸入濾泡腔內(nèi)，另外，甲狀腺內(nèi)可有淋巴細胞浸潤，形成淋巴濾泡，從而使甲狀腺發(fā)生彌漫性、對稱性腫大。原發(fā)性甲亢的病因尚未完全明確。其中原發(fā)性甲亢約占85%~90%，其他兩種較為少見。該病的治療包括藥物治療、放射性碘治療和手術治療三種。令患者伸舌，可見舌尖有輕微震顫，雙手向前平舉時，亦見雙手微顫。患者自述，近3個月來經(jīng)常易怒，性情急躁，容易激動，怕熱，易出汗，夜間失眠，疲乏無力，有時低熱；家人訴說患者近來食欲亢進，但體重不斷減輕，時常無原因的哭泣，月經(jīng)亦不正常。因為面神經(jīng)含有支配面肌的運動纖維和司味覺的鼓索神經(jīng)，鼓索神經(jīng)自面神經(jīng)出顱前在面神經(jīng)管內(nèi)分出，穿巖鼓裂出鼓室至顳下窩，加入舌神經(jīng)。問題：(1) 為什么聽覺障礙和面癱會相伴出現(xiàn)？(2) 為什么出現(xiàn)面癱但痛溫覺尚存？(3) 為什么會出現(xiàn)聲音嘶??？(4) 味覺改變和面癱之間有何解剖學聯(lián)系？(5) 還需作何進一步檢查？分析 ：面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)經(jīng)內(nèi)耳門出顱，面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在內(nèi)耳道內(nèi)空間狹小，極易受占位性病變壓迫?；颊邆笠欢然杳?，隨后完全清醒，但隨著出血量的增加，顱內(nèi)壓升高，便出現(xiàn)惡心、嘔吐，并再度陷入昏迷。查體：右側(cè)瞳孔稍散大，頭顱側(cè)位X線攝片顯示顴弓骨折、顳骨線性骨折。顱骨外膜則受顱縫限制，因此顱骨外膜下血腫則比較局限。分析 ：覆蓋于顱部的軟組織，由淺入深分為五層，依次為皮膚、淺筋膜（皮下組織） 、帽狀腱膜及顱頂?。~、枕?。?、腱膜下疏松結(jié)締組織和顱骨外膜。問題：(1) 為什么頭皮腫脹有大范圍波動感？(2) 分析頭皮各層損傷后不同表現(xiàn)的解剖學基礎。帽狀腱膜前連額肌肌腹，后連枕肌肌腹，兩側(cè)逐漸變薄，續(xù)于顳筋膜，形如帽子蓋于顱部，因此，帽狀腱膜下的血腫，范圍較大，甚至可延及全頭。于傷后4小時出現(xiàn)惡心、嘔吐，并再度陷入昏迷，家人遂將其急送醫(yī)院。進行性意識障礙是顱內(nèi)血腫的主要癥狀，其變化過程與原發(fā)性腦損傷的輕重和血腫形成的速度密切相關?；颊吲?，48歲，兩年前左耳偶爾出現(xiàn)耳鳴，近半年來逐漸加重，聽力明顯減弱1個月，伴有左側(cè)面部麻木感，但痛溫覺尚存，左側(cè)面肌運動障礙，近期已完全面癱，同時伴有味覺障礙，近半個月聲音稍有嘶啞，尚無吞咽困難。近期出現(xiàn)聽力障礙、面癱和味覺障礙，應考慮面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)同行段受損?；颊吲?，38歲，中學教師；因發(fā)現(xiàn)頸部腫脹伴有性情急躁、失眠、消瘦3個月而就診。頸部甲狀腺區(qū)明顯腫脹，觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺呈彌漫性腫大，兩側(cè)對稱，質(zhì)地軟，表面光滑，無結(jié)節(jié)，可隨吞咽上、下移動；甲狀腺區(qū)聽診可聽到連續(xù)性吹風樣雜音。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，診斷為甲狀腺功能亢進。甲亢可分為原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤甲亢三種。該病女性多見，男女之比為1: 4，發(fā)病年齡多在20~40歲。甲狀腺素能調(diào)節(jié)人體的基礎代謝，其主要作用為加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的代謝，促進人體的生長發(fā)育。甲亢病人由于甲狀腺激素分泌過多，導致基礎代謝率升高、代謝亢進，從而引起精神過敏、焦慮煩躁、失眠緊張、激動易怒、心動過速、脈壓增大、食欲亢進但消瘦、疲乏無力、怕熱、多汗、內(nèi)分泌失調(diào)等一系列由于神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。甲狀腺腫大時，向后可壓迫喉和氣管，咽和食管，引起呼吸困難和吞咽困難；若壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；若向后外方壓迫交感干時可引起Horner綜合征，即患側(cè)瞳孔縮小、眼裂變窄（上瞼下垂所致）和眼球內(nèi)陷等。氣管前筋膜在此處形成甲狀腺鞘，即甲狀腺假被膜。3. 急性感染性喉炎伴喉梗阻男性患兒，3歲，發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難2天。診斷為急性感染性喉炎伴喉梗阻而急癥入院。常見于6個月至3歲的嬰幼兒，冬春季節(jié)多發(fā)。氣管切開術是將氣管頸部前壁切開，插入氣管套管，重新建立通暢呼吸道的手術，多為解除嚴重喉梗阻而行。自環(huán)狀軟骨下緣向下至胸骨上窩處沿頸前中線作一正中切口，依次切開皮膚、頸淺筋膜、頸筋膜淺層（包括胸骨上間隙的前、后兩層），向兩側(cè)分開舌骨下肌群，再切開頸筋膜中層，即氣管前筋膜，即可暴露氣管。高位切開指在環(huán)甲膜處橫向切開，或在第1~2氣管軟骨環(huán)切開，稱為緊急氣管切開術。氣管切開時應始終不要偏離中線，避免損傷頸部大血管。若進行中位氣管切開，應注意分離保護甲狀腺峽。另外，氣管切開時應充分考慮氣管的毗鄰關系，勿傷及周圍結(jié)構。出生后兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)頸部有紡錘形隆起腫塊，表面皮膚正常，不紅，溫度正常，觸摸和頭部被動運動時患兒哭鬧，有疼痛樣反應。做頭部運動時，可見右側(cè)胸鎖乳突肌攣縮，呈纖維索條狀。問題：(1) 復習胸鎖乳突肌的起止和作用。但使胸鎖乳突肌變性的原因至今仍不十分清楚。為什么一側(cè)胸鎖乳突肌變性、攣縮時會引起斜頸？這要根據(jù)胸鎖乳突肌的起、止及功能來分析。兩頭約在頸中部會合后斜向后上方止于顳骨乳突和枕骨上項線的外側(cè)半。因此，先天性斜頸所產(chǎn)生的病變主要限于胸鎖乳突肌，其他的畸形都是繼發(fā)的，系由頭部位置異常所引起。手術采用胸鎖乳突肌切斷術。然后顯露胸鎖乳突肌起于胸骨和鎖骨部的腱，并將其切斷、切除；也可用彎血管鉗緊貼腱的后方向上游離該肌約3 cm，其上、下用兩把血管鉗分別鉗夾之， cm。去除支架或石膏后立即進行頸肌的手法牽引訓練，避免角度粘連攣縮。若將胸鎖乳突肌切除一段，或切斷其在乳突的止點時，應注意勿損傷面神經(jīng)、副神經(jīng)及頸外動脈的分支枕動脈、耳后動脈及其伴行靜脈。胸部CT檢查。(2) 特征性“機械樣”雜音是如何形成的？(3) 臨床上哪些情況會導致經(jīng)動脈導