【正文】 近距離放療。術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和（或）脈管間隙受侵等危險因素，則術(shù)后需輔助放療和或同步放化療。適用于各期宮頸癌。腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。近年來對一些渴望生育的早期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已經(jīng)進入國外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。（適用于部分ⅣA期及復(fù)發(fā)患者）表２ QM宮頸癌根治性手術(shù)分型如下：分型對應(yīng)術(shù)式輸尿管處理子宮動脈處理側(cè)方宮旁切除腹側(cè)宮旁切除背側(cè)宮旁切除陰道切除A介于筋膜外子宮切除術(shù)和改良根治術(shù)之間識別但不游離與輸尿管內(nèi)側(cè)切斷輸尿管與宮頸之間最小切除最小切除小于1cmB1改良根治術(shù)隧道頂部打開與側(cè)推輸尿管正上方切斷輸尿管水平部分切除膀胱宮頸韌帶宮骶韌帶陰道直腸韌帶在腹膜返折處切除切除1cmB2B1+宮旁淋巴結(jié)切除，同B1同B1同B1，再切除宮旁淋巴結(jié)同B1同B1同B1C1NSRH完全游離髂內(nèi)動脈髂血管內(nèi)側(cè)水平（保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)）膀胱水平（保留膀胱支）直腸水平（保留腹下神經(jīng)）切除2cm或根據(jù)實際需要C2經(jīng)典的宮頸癌根治術(shù)同C1同C1髂血管內(nèi)側(cè)水平（不保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)）膀胱水平（不保留膀胱支）骶骨水平（不保留腹下神經(jīng)）同C1D1側(cè)盆擴大根治術(shù)完全游離連同髂內(nèi)血管切除盆壁血管切除膀胱水平骶骨水平根據(jù)需要D2側(cè)盆廓清術(shù)同D1同D1盆壁肌肉筋膜切除根據(jù)情況根據(jù)情況根據(jù)需要由于根治性子宮切除術(shù)對盆腔自主神經(jīng)的損傷導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能異常、結(jié)直腸蠕動功能異常以及性功能異常，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（NSRH）不斷得到研究和推廣，NSRH可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）Ⅱ型：改良根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。1974年提出的Piver 5型子宮切除手術(shù)分類系統(tǒng)至今仍廣泛應(yīng)用。目前認(rèn)為局部晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是同步放化療。目前有些地區(qū)仍然應(yīng)用新輔助化療后手術(shù)的治療方案，尚無前瞻性研究評價其療效，回顧性研究的結(jié)論對其與根治性同步放化療的優(yōu)劣比較結(jié)論不一。同步化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)、改善生存率。2. 宮頸浸潤癌（1）ⅠBⅡA1期：采用手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。因ⅠA1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 1%，目前認(rèn)為ⅠA1期無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。ⅣB：腫瘤播散至遠處器官。ⅢB：腫瘤擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能。ⅡA2：肉眼可見病灶最大徑線 4 cm。ⅠB2：肉眼可見病灶最大徑線 4 cm。ⅠA1：間質(zhì)浸潤≤3 mm，且水平擴散≤7 mm。宮頸癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO 2009）分期如下。宮頸活檢及免疫組化等可明確診斷或輔助鑒別。 ：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。②晚期可出現(xiàn)陰道大量出血，可導(dǎo)致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況。因?qū)m頸癌以鱗狀細胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。⑹核醫(yī)學(xué)影像檢查：不推薦使用PETCT評價宮頸癌的局部浸潤情況，但對于下列情況，推薦有條件者使用PETCT：① FIGO 分期為ⅠB1期及以上的初診患者治療前分期（包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其他原因行單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評估者；③擬行放射治療需影像輔助勾畫靶區(qū)；④ FIGO 分期為ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治療結(jié)束3～6個月后隨訪監(jiān)測；⑤隨訪過程中可疑出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標(biāo)志物升高。CT的優(yōu)勢主要在于顯示中晚期病變方面，評價宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉(zhuǎn)移。⑵盆腔MRI：無輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是宮頸癌最佳影像學(xué)檢查方法，作用包括：①有助于病變的檢出和大小、位置的判斷，尤其對活檢為HSIL/CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；②明確病變侵犯范圍，為治療前分期提供重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸間質(zhì)的深度，判斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時對病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結(jié)合鏡檢。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有無腎盂積水以及腹盆腔其他臟器的轉(zhuǎn)移情況。由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細胞病理學(xué)檢查即可被確診。陰道鏡活檢的同時針對不滿意陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及曾經(jīng)錐切治療的應(yīng)予以宮頸管搔刮術(shù)，十分重要性。當(dāng)宮頸表面活檢陰性、陰道細胞學(xué)涂片檢查陽性或臨床不能排除宮頸癌時，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤和浸潤深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。取活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴(yán)重程度，所謂多點活檢通常需要2~4個活檢標(biāo)本。 CIN和宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證實。取材應(yīng)在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗柱上皮交界間的區(qū)域。⑵觸診：腫瘤的質(zhì)地、浸潤范圍及其與周圍的關(guān)系等必須通過觸診來確定。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國內(nèi)上市，可以按照適宜的年齡進行推廣接種，以預(yù)防宮頸癌前病變及宮頸癌。對于病情復(fù)雜的宮頸癌患者，臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用本規(guī)范，本規(guī)范未涵蓋的，建議參加臨床試驗。本指南適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，占所有宮頸癌的90%以上。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國家高于發(fā)達國家。宮頸癌診療規(guī)范（2018年版）一、概述宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌之后?；疾〉母叻迥挲g為40~60歲，近年來大量研究表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。西方國家的經(jīng)驗顯示，宮頸癌的發(fā)生率在密切篩查的人群中減少了70%~90%。在臨床實踐中，目前宮頸癌注重綜合治療理念，同時也更加注重個體化治療，需結(jié)合醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情進行治療治療。HPV主要通過性生活傳播。（二）臨床表現(xiàn)癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系，也應(yīng)注意陰道有無累及。（三）輔助檢查是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）]的初篩手段，特別是對臨床體征不明顯的早期病變的診斷。對于HPV16及18型陽性的患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進行組織學(xué)活檢。潰瘍的活檢則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因為潰瘍中心往往是壞死組織。同時應(yīng)注意對患者進行宮頸管搔刮術(shù)。在不具備陰道鏡的基層醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。沒有條件的單位應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。⑴腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。常規(guī)超聲還可用于治療后定期隨訪，為一種便捷的檢查方法。⑶腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對早期宮頸癌觀察效果差；增強CT掃描對比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。⑸頸部CT檢查：必要時進行頸部CT檢查，以排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。SCC是宮頸鱗狀細胞癌的重要標(biāo)志物。主要依據(jù)以下癥狀、體征、實驗室和影像學(xué)檢查：①早期可無癥狀和體征，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等。⑤影像學(xué)檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織侵犯、腎