【正文】 (LARVT or (LARVH). Gynecol OncolDargent39。s fertility. Gynecol Oncol 2004。25(19):28042810. Epub 2007 May 14.15. Monk BJ, Tewari KS, Koh WJ. Multimodality therapy for locally advanced cervical carcinoma: state of the art and future directions. J Clin Oncol 2007。78:7991. 11. Chi DS. Laparoscopy in gynecologic malignancies. Oncology 1999。 Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 viruslikeparticle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a bined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007。103(6):12581264. 4. Parkin DM, Bray F, Ferlay J. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005。為了降低我國子宮頸癌的發(fā)病率，做到子宮頸癌的早診早治，本指南補(bǔ)充了子宮頸癌前病變的診治原則，希望能降低宮頸病變對廣大婦女的危害，同時(shí)減少國家對子宮頸癌的診治支出。子宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家。附錄C 子宮頸癌的基本情況子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一, 發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位, 位于乳腺癌之后?！?病變進(jìn)展（PD），出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展?！?病變穩(wěn)定（SD），介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。 RECIST療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2000)：—— 病變穩(wěn)定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個(gè)月。附錄B 放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)有臨床指征時(shí)做CT掃描。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術(shù)加放療的并發(fā)癥較多，應(yīng)盡量避免根治術(shù)后又行盆腔放療。要求保留生育功能者，且宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對于有生育要求的患者建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)療單位實(shí)施廣泛宮頸切除術(shù)）。如果病人有生育要求，可行宮頸錐切，切緣陰性可定期隨訪。（三）子宮頸癌分期治療模式。（3）姑息化療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌化療主要用于既不能手術(shù)也不能放療的患者。NAC化療方案常為以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：如PVB方案（順鉑+長春新堿+博來霉素），PF方案（順鉑+5Fu），BIP方案（順鉑+博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+美司鈉）等。DDP周療：40mg/m2，放療第1229和36天。①早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)和機(jī)械損傷等。5％范圍內(nèi)，同時(shí)評估危及器官，如直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭及股骨頸等。Ⅰ～Ⅱ期：4550Gy/，Ⅲ～Ⅳ期：4560Gy/ /56周。應(yīng)用高能612MVX射線。靶區(qū)：一般應(yīng)當(dāng)包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結(jié)。在第4腰椎中點(diǎn)平行向兩側(cè)延伸2cm，此點(diǎn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴區(qū)域。理論上的“A”點(diǎn)劑量與實(shí)際劑量相差甚遠(yuǎn)，腫瘤是立體的。 后裝腔內(nèi)放療的治療計(jì)劃系統(tǒng)多模擬經(jīng)典的斯德哥爾摩法、巴黎法等。后裝腔內(nèi)治療機(jī)根據(jù)其對“A”點(diǎn)放射劑量率的高低可分為三類：低劑量率（~）、中劑量率（~20cGY/min）、高劑量率（在20cGY/min以上）。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，二者統(tǒng)稱為近距離照射。若放射治療作為與手術(shù)配合的綜合治療時(shí)，要根據(jù)腫瘤情況及病人條件決定是術(shù)前放射治療還是術(shù)后放射治療。因此，對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護(hù)，就成為治療中的一個(gè)重要問題。手術(shù)患者如存在手術(shù)切緣不凈、有淋巴轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放療。近年來對一些渴望生育的早期子宮頸癌年輕患者施行根治性宮頸切除術(shù)以保留子宮和生育功能，但是其適應(yīng)證和療效仍有待進(jìn)一步研究。II型擴(kuò)大子宮切除即次廣泛子宮切除術(shù)：切除1/2骶、主韌帶和部分陰道。對要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者，一般認(rèn)為早期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移的幾率較低可以保留卵巢，但術(shù)中需探查卵巢情況。2006年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）公布的子子宮頸癌治療指南認(rèn)為，可供選擇的方式有如下幾種（1） 同步放化療，（2） 廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療，（3）新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)、術(shù)后個(gè)體化治療。研究表明早期子宮頸癌患者（IIIA）單純根治性手術(shù)與單純根治性放療兩者治療效果相當(dāng)，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率相似。）（3）隨訪每36個(gè)月的細(xì)胞學(xué)連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細(xì)胞學(xué)，必要時(shí)陰道鏡隨訪。如細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASCUS需要陰道鏡檢查。較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。組織學(xué)活檢病理是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。Iva 腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜(活檢證實(shí))。上皮基底膜完整，無間質(zhì)浸潤。CIN分級CIN1（輕度非典型增生） 細(xì)胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細(xì)胞限于上皮層下1/3。局部淋巴結(jié)（N）Nx：局部淋巴結(jié)無法評估N0：沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無論腫瘤來源于上皮或腺體，自基底膜向下測量，間質(zhì)浸潤深度不得超過5mm。所有肉眼可見的病灶――即使是表淺的侵蝕――都?xì)w為IB/ T1b期。六、子宮頸癌及癌前病變的分類和分期（一）子宮頸癌的組織學(xué)分類。5．腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物異常升高，主要協(xié)助診斷，且對治療的療效評價(jià)、病情監(jiān)測和隨訪具有重要作用。（3）盆腔MRI：軟組織分辨率高，是顯示宮頸病變最佳的影像學(xué)方法，可以明確地分辨病變與周圍的結(jié)構(gòu)，明確病變與直腸、膀胱、陰道等的關(guān)系，依照MRI表現(xiàn)進(jìn)行術(shù)前分期的準(zhǔn)確率較高。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時(shí)可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及腹盆腔其它臟器的轉(zhuǎn)移情況。（2）膀胱鏡、直腸鏡：臨床可疑膀胱或直腸受侵者應(yīng)行相應(yīng)腔鏡檢查。對于多次咬取活檢仍不能確診，需進(jìn)一步采取較深部組織時(shí)可用切取法。+ HPV感染的細(xì)胞學(xué)改變包括在低度鱗狀上皮病變內(nèi)。特異性（NOS）腺癌，非特異性未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞*鱗狀上皮內(nèi)低度病變包括： 感染（四）輔助檢查。除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系。最常見的癥狀是接觸性陰道出血或不規(guī)則陰道出血、或絕經(jīng)后陰道出血白帶增多。該病變具有不同的轉(zhuǎn)歸，它可以自然消退，亦可發(fā)展為子宮頸癌，后者一般需要5－10年的時(shí)間。宮頸癌規(guī)范化診治指南(試行)一、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了子宮頸癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷和治療原則和治療方案。子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宮頸癌的癌前病變，以往稱子宮頸上皮不典型增生，根據(jù)不典型增生細(xì)胞在上皮內(nèi)所占的范圍和病變程度分為三級，它反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)病理過程。（二）癥狀。1．視診應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行，包括直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身及周圍情況等。宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)診斷Bethesda報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告格式：標(biāo)本量對診斷評價(jià)的意義：評價(jià)滿意評價(jià)滿意但是受限于（具體原因）評價(jià)不滿意（具體原因）診斷總的范圍（最適的）：正常范圍內(nèi)良性細(xì)胞學(xué)改變：見描述性診斷上皮細(xì)胞異常：見描述性診斷描述性診斷：良性細(xì)胞學(xué)改變未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞* 輕度非典型增生/CIN1 中、重度非典型增生絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)良性子宮外腺癌與年齡和病史不相符的激素水平模式。CIN：宮頸上皮內(nèi)病變；CIS：原位癌*不明意義的非典型鱗狀/腺細(xì)胞應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步追查，以證實(shí)是反應(yīng)性還是癌前病變或癌。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗(yàn)、涂抹3%或5%醋酸后或在陰道鏡下提示活檢部位。在不具備陰道鏡的醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用宮頸的肉眼觀察，即宮頸涂抹3%或5%醋酸后或碘溶液后的肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。用于子宮頸癌的影像檢查方法包括：（1）腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。CT檢查可以客觀評價(jià)宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（膀胱、直腸等）的關(guān)系，以及淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，同時(shí)觀察腹盆腔其它器官是否有轉(zhuǎn)