20xx年醫(yī)學(xué)專題—病-程-記-錄郭秀芳-全文預(yù)覽
【正文】 斷性悶痛，無放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復(fù)查，未經(jīng)系統(tǒng)治療及用藥，今來我院門診就診，經(jīng)門診醫(yī)生檢查后以“腦梗死”收入院治療。輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，左室高電壓，竇性心動過緩，不正常心電圖。發(fā)病后無發(fā)熱，無胸痛，無昏迷及抽搐，飲食及睡眠欠佳，大小便正常。：1. 抗凝（奧扎格雷鈉）2. 改善循環(huán)（血塞通）3. 營養(yǎng)神經(jīng)（肌氨肽苷）。輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸不偏，左室高電壓，竇性心動過緩，不正常心電圖。病程中無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無胸痛，無意識障礙及尿便失禁，飲食及睡眠欠佳，二便正常。入院診斷： 3級高血壓（極高危險組）診斷依據(jù)：老年女性，60歲。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對半：正常，肝炎分型：HAV（）HCV（）血糖：擬診分析：:表現(xiàn)為發(fā)作性的眩暈、惡心、嘔吐與椎基底動脈TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時間往往超過24小時，伴有耳鳴、耳阻塞感、聽力減退等癥狀，除眼震外無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，發(fā)病年齡多在50歲以下。神經(jīng)科查體未見陽性體征。左側(cè)肢體活動不靈，自服口服藥物﹙具體藥名劑量不詳﹚，病情無明顯好轉(zhuǎn)，今為求進一步治療而來我院，門診以“腦梗死”收入院。病 程 記 錄20140407 09:30患者郭秀芳，女，60歲，頭暈，頭痛，左側(cè)肢體活動不靈10余天入院入院。頭痛，為陣發(fā)性脹痛。查體：體溫：℃，呼吸：19次/分，脈搏：71次/分，血壓:160/90mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率59次/分，節(jié)律齊，心音低鈍，無雜音，全腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。胸片：雙側(cè)支氣管炎感染可能，請結(jié)合臨床，泌尿系彩超：雙腎多發(fā)結(jié)石、前列腺回聲增強，膀胱、輸尿管未見異常。：多緩慢起病，逐漸加重，有頭痛及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，頭CT、MRI檢查后可除外此病。左側(cè)肢體活動不靈，自服口服藥物﹙具體藥名劑量不詳﹚，病情無明顯好轉(zhuǎn)，今為求進一步治療而來我院，門診以“腦梗死”收入院。神經(jīng)科查體未見陽性體征。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對半：正常，肝炎分型：HAV（）HCV（）血糖：：提檢血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功、肝炎分型、心電圖、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超等，以上項目擬3日內(nèi)完成。緣于7天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)及意識障礙，無惡心、嘔吐，頭痛性質(zhì)為間斷性悶痛，無放射痛，曾于2014年04月01日在吉林市康圣醫(yī)院做頭CT：腔隙性腦梗死，建議復(fù)查，未經(jīng)系統(tǒng)治療及用藥，今來我院門診就診，經(jīng)門診醫(yī)生檢查后以“腦梗死”收入院治療。神經(jīng)科查體未見陽性體征。血常規(guī)：正常，尿常規(guī)：正常，肝功：正常，兩對半：正常，肝炎分型：HAV（）HCV（）血糖：，鑒別診斷較細致，故今日可明確臨床診斷如下：臨床診斷： 診斷依據(jù)：老年男性，62歲。查體：體溫：℃，呼吸：18次/分，脈搏：59次/分，血壓:120/80mmHg，兩肺呼
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