住院患者外出告知書（大全五篇）-全文預覽
【正文】 外的其他無法預計的意外，包括死亡；醫(yī)保病人擅自離院外出發(fā)生意外，可能導致部分醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。外出時間： 年 月 日 時 分外出去向：，聯(lián)系電話：預計回院時間： 年 月 日 時 分一、醫(yī)師告知事項患者住院期間安心治療，不得任意離院外。醫(yī)師簽字：_______________簽字時間：______年______月______日______時______簽字地點：_________________________鑒于上述原因，我們希望您住院期間不要外出，請您自覺遵守。外出有以下風險，對您疾病、健康甚至生命造成不利影響：您的病情加重或惡化；您原有治療取得的效果可能喪失；您病情變化時不能得到及時診治；您可能失去最佳診治疾病的時機；您可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他意外；其他：__________________________________________________________________________我已向患者解釋過此告知書的全部條款，我認為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。外出時間：______年______月______日______時______分外出去向：_____________________________聯(lián)系電話：__________________預計回院時間：________年________月________日________時______
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