住院患者外出告知書（合集）-全文預(yù)覽
【正文】 _______尊敬的患者：您因病住院期間宜安心治療，您目前的疾病狀況不易外出?；颊咦≡浩陂g離院外出，可能對患者本人健康甚至生命的危害包括但不限于：病情加重或惡化；原有治療取得效果的喪失；失去最佳診治疾病的時機；病情變化時不能得到及時診治；醫(yī)療以外的其它意外；其它：醫(yī)師簽名：年月日時分二、患者聲明本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，屬于合同違約的行為，明白外出的危險包括但不限于上述風(fēng)險，但本人仍然堅持外出。申請外出事由外出去向聯(lián)系電話預(yù)計回院時間 年 月 日 時 分醫(yī)生簽名 患者簽名（或手?。ɑ颊邿o民事行為能力或因病不能簽字時由以下人員簽名）護士簽名 患者近親屬/代理人簽名（或手印）與患者關(guān)系時間 年 月 日 時 分第三篇：住院患者外出告知書16K2013贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院姓名：住院號：本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申請外出。經(jīng)常不在院留宿則被醫(yī)保部門認為是掛床住院而拒付醫(yī)保費用。外出對本人健康甚至生命造成的風(fēng)險包括但不限于：；；；；；：醫(yī)師簽名：年月日時分二、患者聲明本人理解本人的外出行為與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖，明白外出的上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，但本人仍然堅持外出，本人自承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。外出時間： 年 月 日 時 分外出去向：，聯(lián)系電話：
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