【正文】 管理（一級指標）（一）上級項目資金分配文件等。（三）制度建設（二級指標）上級相關(guān)文件；項目相關(guān)制度；項目實施方案；項目績效考核方案；項目資金管理辦法；項目成本測算；其它材料。第四部分 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）一、組織管理（一級指標）（一）綜合情況轄區(qū)人口數(shù)、年齡分布、重點人群等基礎資料統(tǒng)計表；項目計劃。要督促基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及時掌握服務轄區(qū)飲用水單位、學校、公共場所、非法行醫(yī)及非法采供血地點等基本信息，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員及村衛(wèi)生室村醫(yī)，采取網(wǎng)格化管理形式，認真開展咨詢宣傳、巡查、信息收集和報告等工作，并及時做好相關(guān)工作記錄，工作記錄內(nèi)容要做到齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范。密切與街道（社區(qū)、鎮(zhèn)）、居（村）委會聯(lián)系，建立日常篩查管理機制，及時發(fā)現(xiàn)、按時隨訪重性精神病患者，做到發(fā)現(xiàn)一例管理一例，培訓、指導患者家屬進行居家管理的用藥及防護事項，減少和避免患者的意外傷害，切實提高病情穩(wěn)定率。落實35歲以上居民首診測血壓和糖尿病患者4次免費測血糖的要求，熟練掌握血壓測量、足背動脈搏動觸摸等基本技術(shù)規(guī)范操作要領(lǐng)，準確掌握各項檢查、化驗指標的臨床意義和臨界點，正確理解各項檢查指標，據(jù)實填寫有關(guān)隨訪信息。要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦、兒童保健能力建設，通過強化技能培訓、完善工作設施、更新配備必要的設備和器材等措施，切實提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦、兒童健康管理能力和水平。要強化預防接種服務體系建設，加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立規(guī)范化預防接種場所的建設，提高預防接種規(guī)范性、安全性，有效提升預防接種服務水平。創(chuàng)新健康教育工作形式，豐富健康教育宣教內(nèi)容。做好重點人群的隨訪等服務內(nèi)容，確保檔案內(nèi)容字跡清晰、數(shù)據(jù)真實、管理規(guī)范。居民滿意度與知曉率均達到80%以上。高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率分別達到40%和30%以上。國家免疫規(guī)劃疫苗接種率以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）為單位，各劑次接種率達到95%以上。二、工作目標（一）總體目標。(3)加強與村委及其它部門之間的溝通，開發(fā)各部門資源，建立良好部門合作機制，改善慢性病防治困局。二是慢性病防治工作開展合力不夠。慢性病高危人群的主動發(fā)現(xiàn)工作進一步拓寬渠道，結(jié)合居民建檔、老年人體檢、健康指標自助檢測點檢測等手段，主動發(fā)現(xiàn)高危人群并登記管理，為發(fā)現(xiàn)的高危人群建立健康檔案，并進行動態(tài)監(jiān)測和隨訪。(3)實行動態(tài)管理依托我院成立的轄區(qū)全科醫(yī)師服務團隊及轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生，通過入戶隨訪、門診隨訪及電話隨訪等形式，根據(jù)服務規(guī)范要求為患者提供醫(yī)療隨訪服務，每次隨訪詢問病情、進行血壓測量、血糖測定等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導，對高血壓、糖尿病等慢病患者每年進行1次較全面健康檢查。慢性病患者健康管理為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《**市基本公共衛(wèi)生服務項目工作實施方案》和《國家規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范的要求，我院成立了慢性病管理組織，明確職責，對高血壓、2型糖尿病等慢性病及高危人群進行規(guī)范管理。（4）規(guī)范健康體檢：在體檢現(xiàn)場布置健康體檢橫幅、體檢流程圖，慢性病防治知識展板、并投放慢性病健康教育處方宣傳資料，做到檢查項目齊全、檢查過程細致，信息內(nèi)容完整，對發(fā)現(xiàn)的高危人群、慢性病患者，納入相應病種的規(guī)范化管理。老年人健康管理（1）加強組織領(lǐng)導：根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于在全市開展2014年度老年人免費健康體檢工作的通知》（溧衛(wèi)發(fā)〔2014〕27號）及《國家規(guī)范》要求，及時制定《**衛(wèi)生院2014年老年人健康體檢實施方案》，成立老年人健康體檢領(lǐng)導小組和技術(shù)指導小組。（5）工作完成情況截止10月中旬，我院共為轄區(qū)37883人，建立電子健康檔案35518人，%。（2）密切協(xié)作為有效落實建檔工作，我院積極主動地與各行政村溝通協(xié)調(diào)，得到村（居）委會的大力支持，對居民健康檔案建檔工作給予重視，使得每個行政村都安排專人負責協(xié)助建檔及體檢工作。院內(nèi)防?？?人，慢病專管員1人，具體負責居民健康檔案的建立、老年人保健、慢病管理、死因腫瘤心腦血管疾病監(jiān)測等工作。2014年度，在主管局的正確領(lǐng)導、市疾控中心的指導下，嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》認真貫徹落實《**市基本公共衛(wèi)生服務項目工作方案》以及各類文件精神，加強內(nèi)部管理，嚴抓基本公共衛(wèi)生服務項目工作，現(xiàn)將我院基本公共衛(wèi)生服務慢病工作匯報如下：一、基本情況，面積65平方公里，村委會10個，下轄村衛(wèi)生室9所，在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生25人，最大年齡74歲，平均年齡56歲。成立居民健康體檢小組，采取入戶調(diào)查、體檢。通過《給居民朋友的一封信》廣泛宣傳，居民對建立健康檔案的認識有了進一步的提高，通過這次入戶，慢病隨訪率、老年體檢率、電話核查合格率都有了一定的提高，并力爭每一位居民認識并了解居民健康檔案以及建立健康檔案的重要性和必要性。截止目前，已完成8750份重點人群健康檔案的歸檔工作。（3）提高業(yè)務技能：加強健康體檢成員業(yè)務培訓，使參檢人員全面掌握老年人健康管理規(guī)范要求，切實按照上級業(yè)務部門的指導思想，做到摸底扎實、流程合理、內(nèi)容齊全、評估準確、反饋及時。發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病病人分別為328和73人，已全部納入慢性病規(guī)范化管理。(2)建立健康檔案對確診的原發(fā)性高血壓、糖尿病等慢性病患者，及時建立專病檔案，錄入社區(qū)衛(wèi)生服務信息管理系統(tǒng)，開始動態(tài)管理。腫瘤患者建檔387人，隨訪率90%，心腦血管病人建檔430人，隨訪率95%。三、存在問題雖然我院慢病工作取得了一定進展，實現(xiàn)了慢病防治項目的轄區(qū)全覆蓋，但慢病防治工作又是一個面廣量大的長期性工作，對照慢性病工作規(guī)范及國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，仍存在很大困難，主要問題是：一是村衛(wèi)生室成員作為慢性病防治網(wǎng)底的面臨著年齡偏大、慢病管理意識不強，知識內(nèi)容空缺，全科醫(yī)師嚴重缺乏的困局，而國家基本公共衛(wèi)生服務項目中慢性病防治的要求越來越高，任務越來越重，轄區(qū)醫(yī)生疲于應付，防治工作不扎實，防治策略落不到實處。(2)鞏固省級慢性病綜合防控示范區(qū)工作成果，查漏補缺，進一步完善相關(guān)工作內(nèi)容及質(zhì)量，如慢性病患者自我管理工作、全民健康生活方式行動工作、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預工作、口腔衛(wèi)生、健康教育與促進中媒體宣傳和學校健康教育等工作進行梳理。一、指導思想以提高國家基本公共衛(wèi)生服務均等化水平，保障城鄉(xiāng)居民身心健康為目標，按照細化項目、注重細節(jié)、精益求精、全面落實的原則，利用循環(huán)管理方法，進一步優(yōu)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程，著力推進項目的有效落實，確保城鄉(xiāng)居民真正得到實惠。居民健康檔案紙質(zhì)建檔率達到83%以上，電子健康檔案建檔率達到75%以上，重點人群健康檔案利用率達到80%以上。65歲以上老年人健康管理率達到65%以上；健康體檢表完整率達到80%以上。衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務機構(gòu)達到100%。提高健康檔案管理水平，及時更新健康檔案。同時，要加大對“假檔”、“死檔”的檢查、處罰和整改力度。積極推進預防接種場所規(guī)范化建設和信息化建設?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要充分利用婦幼信息、人口計生信息管理系統(tǒng)，掌握服務轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦、兒童健康管理信息，按照規(guī)范要求，保時保質(zhì)保量地完成管理任務。按照《規(guī)范》要求，強化對慢性病患者在篩查、隨訪、分類干預、健康體檢等四個重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，全年為高血壓、糖尿病患者提供至少4次面對面隨訪和1次全面體檢，體檢化驗單據(jù)齊全入檔。加強重性精神疾病患者管理。完善衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務。同時，積極拓展中醫(yī)藥服務內(nèi)涵，加大中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣應用力度。（二）機構(gòu)建設（二級指標）上級相關(guān)文件；項目領(lǐng)導組織；項目專業(yè)指導組織；項目考核領(lǐng)導組織；以上組織活動會議記錄和活動圖片等其它材料。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）每年對社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）進行至少4次的考核，其考核結(jié)果上報縣區(qū)衛(wèi)生局，做為劃撥經(jīng)費的主要依據(jù)，并保留考核圖片、考核記錄（被考核單位簽字）考核通知等相關(guān)材料。（四）預撥資金及時性、資金到位率。三、項目執(zhí)行情況（一級指標）（一）居民健康檔案（二級指標）。免疫規(guī)劃工作計劃（現(xiàn)狀、目標、指標和具體措施）；預防