【正文】 科手術(shù)部位 感染和 icu 醫(yī)院感染的發(fā)生率。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告 ，針對(duì)問題提出措施并指導(dǎo)實(shí)施，及時(shí)反饋。醫(yī)院感染發(fā)生率應(yīng) 85%。 進(jìn)一步完善有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度，并對(duì)其落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。全年共索證 45 份，結(jié)果各證齊全，全部合格。其結(jié)果現(xiàn)患率為 0，無院感漏報(bào)。 七、院感培訓(xùn)及考核 進(jìn)行 9 次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，參加人員包括全院醫(yī)務(wù)人員及工勤人員，共 246 人次。 醫(yī)院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的督查，并每月向全院通報(bào)結(jié)果。全年全院共采樣 358 份，其中空氣采樣培養(yǎng) 56 份，物體表面采樣培 養(yǎng) 41 份，醫(yī)護(hù)人員手采樣培養(yǎng) 41 份，消毒液采樣培養(yǎng) 47 份，消毒物品采樣培養(yǎng) 12 份，無菌物品采樣培養(yǎng) 137 份，高壓消毒滅菌效果監(jiān) 第 9 頁 共 18 頁 測(cè) 24 份，合格率 100%。內(nèi)分泌類疾病類，例次感染率 %。泌尿道例次感染率 %。 三、根據(jù)院感管理要求，做好病例回顧性調(diào)查 1 至 9 月份，全院共出院的 2024 例病例，院感科全部進(jìn)行 第 8 頁 共 18 頁 了回顧性的調(diào)查，結(jié)果表明：醫(yī)院感染率 %，例次感染率%。每季度在院長的主持下召開一次院感委員會(huì)會(huì)議， 第 7 頁 共 18 頁 發(fā)布一次院感簡(jiǎn)訊。 十一、參與醫(yī)院改擴(kuò)建工作 住院部大樓改建，向院領(lǐng)導(dǎo)建議醫(yī)院感染重點(diǎn)區(qū)域（手術(shù)室、治療室、換藥室等）應(yīng)按《醫(yī)院感染管理規(guī)范》布局，使流程更合理。使采購數(shù)量、出庫數(shù)量、使用數(shù)量和銷毀數(shù)量相符。 認(rèn)真做好上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的疫情管理和報(bào)告檢查工作，對(duì)存在的問題及時(shí)梳理、整改落實(shí)。 六、傳染病管理 建立、健全醫(yī)院疫情管理和報(bào)告制度。 平時(shí)及每月考核時(shí)對(duì)使用中的消毒劑、滅 菌劑用試紙進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)（隨機(jī)）。 醫(yī)院與 XX 市第三人民醫(yī)院簽定消毒協(xié)議，消毒物資送至消毒。為了加強(qiáng)培訓(xùn)效果，分崗位培訓(xùn)，每季度至少培訓(xùn)一次，每次培訓(xùn)不少于 3 學(xué)時(shí)，重點(diǎn)崗位全年不低于 6 學(xué)時(shí)，傳染病和醫(yī)院感染知識(shí)問卷各一次，考核不合格的重新學(xué)習(xí)，直到補(bǔ)考及格。 開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查 第 3 頁 共 18 頁 配合 XX 省感染控制中心 xx 年的四川醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào) 2 查。每月就監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，季度反饋。 全面綜合性監(jiān)測(cè) ① 通過對(duì)具有高危因素的病人臨床病例資料的查詢、檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的查閱、臨床查看病人等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，督促醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染卡，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑暴發(fā)的線索，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。監(jiān)督檢查本院醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施，保障醫(yī)療安全加大監(jiān)管力度。及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本院醫(yī)院感染發(fā)病率。 二、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 第 2 頁 共 18 頁 根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》和我院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，逐一規(guī)范監(jiān)測(cè)。院感科到病案室查閱上月出院病歷，重點(diǎn)查閱醫(yī)療與護(hù)理記錄、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)報(bào)告等，填好院感出院病例登記表，要求每個(gè)出院病例都要查閱、登記。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室，協(xié)助分析原因，提出整改措施并加強(qiáng)監(jiān)督管理。根據(jù) xx 年院感控制工作中存在的問題，制定今年的院感及傳染病培訓(xùn)內(nèi)容。對(duì)存在的問題，與科主任或護(hù)士長口頭溝通或書面反饋，督查改進(jìn)。 第 4 頁 共 18 頁 口腔科采用醫(yī)用蒸汽滅菌器滅菌復(fù)用醫(yī)療器械，嚴(yán)格按3 操作規(guī)程消毒，規(guī)范器械清洗流程，每鍋?zhàn)龊孟拘Ч谋O(jiān)測(cè)，不合格的嚴(yán)禁使用，加強(qiáng)督查。配合藥事管理委員會(huì)參加處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行考核，進(jìn)一步規(guī)范我院的抗菌藥物使用情況。 每月末進(jìn)行傳染病自查，查閱全院本月門診日志，出入院登記，出院病歷，放射、檢驗(yàn)陽性 結(jié)果，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，及時(shí)補(bǔ)報(bào)。 九、加強(qiáng)對(duì)消毒藥械的管理，監(jiān)督一次性醫(yī)療用品質(zhì)量與分管院長和總務(wù)科一起加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購的相關(guān)資質(zhì)的審核，作好一次性使用無菌醫(yī)療器械、物品的采購記錄、出庫記錄、使用記錄、銷毀記錄等。當(dāng)職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)，及時(shí)處置暴露部位，并按《 XX 縣區(qū)中醫(yī)醫(yī) 院職業(yè)暴露報(bào)告流 5 程》上報(bào)。常規(guī)依托護(hù)理部進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量督查、無菌技術(shù)督查并反饋，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，配合院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)療安全管理工作。 二、根據(jù)傳染病的管理要