【正文】 低。患者意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼 ?昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷 一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 嗜睡 （ somnolence） 昏迷 （ a） 昏睡 （ sopor） 淺昏迷 ?意識(shí)完全喪失，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。 ?對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈 刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)（ Rinne試驗(yàn)陰性）， Weber試驗(yàn)偏向患側(cè)，無前庭功能障礙 ?多見于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聹堵塞等。上肢比下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，隨意運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，入睡后消失。 如果累及呼吸及發(fā)音肌肉時(shí) ， 抽動(dòng)時(shí)伴有不自主的發(fā)音 ， 或伴有穢語 ， 故稱 “ 抽動(dòng)穢語綜合征 ” 第十六節(jié) 尿便障礙 （一）感覺障礙性膀胱 （二）運(yùn)動(dòng)障礙性膀胱 （三）自主性膀胱 （四）反射性膀胱 （五）無抑制性膀胱 （二）大便失禁 （三）自動(dòng)性排便 （一）便秘 一、排尿障礙 二、排便障礙 （四）排便急迫 尿便障礙 尿便障礙包括排尿障礙和排便障礙，主要由自主神經(jīng)功能紊亂所致，病變部位在皮質(zhì)、下丘腦、腦干和脊髓 第十七節(jié) 顱內(nèi)壓異常和腦疝 成人： 80 ～ 180mmH2O 兒童： 40 ～ 100 mmH2O 顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓降低 一、顱內(nèi)壓異常 正常顱壓 顱壓異常 ?腦組織體積增加 –腦水腫 ?顱內(nèi)占位性病變 ?顱內(nèi)血容量增加 ?腦脊液增加（腦積水） ?顱腔狹小 顱壓增高的機(jī)制 一、顱內(nèi)壓異常 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 表 36 急性和慢性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)鑒別 良性顱內(nèi)壓增高 良性顱內(nèi)壓增高（ benign intracranial hypertension）以顱內(nèi)壓增高為特征的一組綜合征，又稱為“假腦瘤” 臨床表現(xiàn) ?顱內(nèi)壓增高，腰穿壓力 200mmH2O ?伴頭痛、嘔吐及視力障礙 ?神經(jīng)系統(tǒng)檢查除視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹外，無其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 ?頭顱 CT或 MRI顯示無腦室擴(kuò)大或顱內(nèi)占位病變 一、顱內(nèi)壓異常 二、腦疝 ?顳葉內(nèi)側(cè)海馬回及鉤回等結(jié)構(gòu)疝入小腦幕裂孔而形成 ?顱內(nèi)壓增高的癥狀明顯加重 ?意識(shí)障礙進(jìn)行性惡化 ?動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可為早期癥狀（尤其瞳孔改變） ?雙側(cè)錐體束損害體征 ?去腦強(qiáng)直及生命體征的改變 外側(cè)型（鉤回疝） 二、腦疝 中央型（中心疝） ?小腦幕上內(nèi)容物向下移位通過小腦幕裂孔，使腦干逐層受累 ?明顯的意識(shí)障礙，進(jìn)行性加重 ?呼吸改變較明顯 ?瞳孔可至疾病中晚期才出現(xiàn)改變 ?較易出現(xiàn)去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直 ?小腦扁桃體及鄰近小腦組織向下移位經(jīng)枕骨大孔疝入頸椎管上端 ?枕、頸部疼痛，頸強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位，意識(shí)障礙，伴有后組腦神經(jīng)受累表現(xiàn) ?分為慢性和急性枕骨大孔疝 （二）枕骨大孔疝 二、腦疝 。有時(shí)出現(xiàn)發(fā)音不清和鬼臉，亦可出現(xiàn)足部不自主動(dòng)作 （三）手足徐動(dòng)癥（ athetosis） ?病變位于基底節(jié)，又稱變形性肌張力障礙 ?臨床表現(xiàn)為：軀干和四肢發(fā)生的不自主的扭曲運(yùn)動(dòng)，軀干及脊旁肌受累引起的圍繞軀干或肢體長軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主運(yùn)動(dòng)是本癥的特征性表現(xiàn)。氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)（ Rinne試驗(yàn)陽性），但二者均降低，Weber試驗(yàn)偏向健側(cè)，伴前庭功能障礙 ?多見于迷路炎或聽神經(jīng)瘤 聽覺障礙 耳聾（ deafness） ?在沒有外界聲源刺激的情況下，病人聽到的一種鳴響感 ?主觀性耳鳴：患者自己感覺而無客觀檢查發(fā)現(xiàn) ?客觀性耳鳴：患者和檢查者都可聽到，用聽診器可聽到患者的耳、眼、頭、頸部血管雜音 聽覺障礙 耳鳴（ tinnitus） ?指病人對(duì)于正常的聲音感覺比實(shí)際聲源的強(qiáng)度大 ?中耳炎早期：三叉神經(jīng)鼓膜張肌肌支的刺激性病變，引起鼓膜張肌張力增高而使鼓膜過度緊張，可有聽覺過敏 ?面神經(jīng)麻痹：引起鐙骨肌癱瘓，使鐙骨緊壓在前庭窗上，小的振動(dòng)即可引起內(nèi)淋巴的強(qiáng)烈振動(dòng)，產(chǎn)生聽覺過敏 聽覺障礙 聽覺過敏（ hyperacusis） 定義：是指眼球注視某一點(diǎn)時(shí)發(fā)生的不自主的節(jié)律性往復(fù)運(yùn)動(dòng) 第八節(jié) 眼球震顫 （ Nystagmus） 依據(jù)方向與幅度 眼震的分類 依據(jù)病變部位 ? 由視覺系統(tǒng)疾病或眼外肌麻痹引起的眼震 ?水平擺動(dòng)性眼震 ?幅度細(xì)小 ?持續(xù)時(shí)間長，可為永久性 ? 前庭 終末器、前庭神經(jīng)或腦干前庭神經(jīng)核及其傳導(dǎo)通路、小腦等功能障礙導(dǎo)致 ?前庭周圍性 ?前庭中樞性 眼源性眼震 前庭性眼震 眼震的分類 ? 由半規(guī)管、前庭神經(jīng)節(jié)、前庭神經(jīng)內(nèi)聽道部分病變引起 ?水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震（無垂直性） ?持續(xù)時(shí)間短，呈發(fā)作性 ?可伴有眩暈、惡心、嘔吐 ?可有聽力障礙 ?Romberg征陽性，肢體和軀干偏向患側(cè)，與頭位有一定關(guān)系 ?注視可以抑制眼震和眩暈 ?無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 ?常見于梅尼埃綜合征、中耳炎、迷路卒中、顳骨巖部外傷 前庭周圍性眼震 ? 前庭神經(jīng)顱內(nèi)部分、前庭神經(jīng)核病變及腦干、小腦損害引起 ?眼震方向多樣性（可為水平、垂直、旋轉(zhuǎn)等） ?持續(xù)時(shí)間長，幅度粗大、眩暈程度輕（除前庭神經(jīng)核病變外） ?聽力及前庭神經(jīng)功能一般正常 ?Romberg征陽性，但傾倒無規(guī)律，與頭位無一定關(guān)系 ?注視一點(diǎn)不能抑制眼震 ?常有腦干和小腦受損體征 ?常見椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病、多發(fā)性硬化、橋小腦角腫瘤、腦干腫瘤等 前庭中樞性眼震 第九節(jié) 構(gòu)音障礙 （ Dysarthria） 肌肉病變 周圍神經(jīng)病變 中樞神經(jīng)病變 構(gòu)音障礙 特點(diǎn) ：口語形成障礙 癥狀 ：發(fā)音困難、發(fā)音不清，發(fā)聲、音 調(diào)及語速的異常，嚴(yán)重者完全不能發(fā)音 病因 不同損害部位構(gòu)音障礙的特點(diǎn) （一）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 ?說話帶鼻音、聲音嘶啞和言語緩慢 ?雙唇和舌承擔(dān)的輔音部分不清晰 ?發(fā)音和語音共鳴正常 ?輔音發(fā)音明顯不清晰 ?常伴有吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射亢進(jìn)和強(qiáng)哭強(qiáng)笑等 單側(cè)錐體束 雙側(cè)錐體束 不同損害部位構(gòu)音障礙的特點(diǎn) （二）基底節(jié)病變 ?話緩慢而含糊，聲調(diào)低沉，發(fā)音單調(diào)，音節(jié)顫抖樣融合，言語斷節(jié)及口吃樣重復(fù)等 基 底 節(jié)病變 不同損害部位構(gòu)音障礙的特點(diǎn) （三）小腦病變 ?又稱共濟(jì)失調(diào)性構(gòu)音障礙 ?構(gòu)音含糊，音節(jié)緩慢拖長，聲音強(qiáng)弱不等甚至呈爆發(fā)樣 ?言語不連貫，呈吟詩樣或分節(jié)樣有吞咽困難、飲水嗆