業(yè)務(wù)員培訓(xùn)課程--理賠-全文預(yù)覽
【正文】 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 12:23:3612:23:3612:23Friday, March 17, 2023 1乍見(jiàn)翻疑夢(mèng)，相悲各問(wèn)年。 答疑時(shí)間 靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。從其它福利計(jì)劃或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中從個(gè)人醫(yī)療帳戶中扣減部分）取得部分或全部補(bǔ)償，本公司僅負(fù)責(zé)補(bǔ)償剩余部分，并以保險(xiǎn)金額為限； ? 因此， 必須提供醫(yī)療收據(jù)原件 。 涉及住院情況，需先行到所屬社保醫(yī)療進(jìn)行報(bào)銷后再到我公司進(jìn)行賠付申請(qǐng)。 其中 不包含外賓區(qū) 、 特診病區(qū) 、 指定醫(yī)院清單內(nèi)醫(yī)院所屬的非指定地址的門診部或分院 。 ? 外配方：被保險(xiǎn)人在進(jìn)行門急診 /住院治療時(shí)不允許外配藥或藥店購(gòu)藥，若該醫(yī)院沒(méi)有處方所開(kāi)藥物，在得到該醫(yī)院門診辦公室，醫(yī)務(wù)科或其他相關(guān)職能部門簽章認(rèn)可后，可在指定地點(diǎn)外配藥。 ? 用藥量的規(guī)定：一般常見(jiàn)病一次門診開(kāi)藥以 3天量為限 ， 慢性病一次門診開(kāi)藥量以 7天為限 ， 出院帶藥量以 7天為限 ， 如特殊情況（ 如出差帶藥 ） 需增加一次門診處方藥量 ， 需提前通知本公司 。 ? 索賠時(shí)效 ：申請(qǐng)門診醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí)，應(yīng)按門診日期順序提出索賠，并于門診之日起 60日內(nèi)提出；申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí)，應(yīng)自出院之日起 60日內(nèi)提出。 意外醫(yī)療保險(xiǎn) 1. 保險(xiǎn)單及復(fù)印件 2. 被保險(xiǎn)人身份證明及復(fù)印件 3. 其生育方面相關(guān)的認(rèn)定資料：如結(jié)婚證 、 準(zhǔn)生證等 4. 醫(yī)療材料：按其所發(fā)生的醫(yī)療情況 ， 同前所述的門診 、 住院的要求 。 綠洲住院 保險(xiǎn)單及復(fù)印件 被保險(xiǎn)人身份證明及復(fù)印件 入院時(shí)的門診病歷原件及復(fù)印件 出院小結(jié) ：含出入院診斷 、 入院后主要診療過(guò)程 、出院時(shí)恢復(fù)情況等 醫(yī)療收據(jù)原件及復(fù)印件 ， 若多方報(bào)銷 ， 需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單 住院費(fèi)用明細(xì)表 ：指住院期間各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)清單 。由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人，填寫團(tuán)體常規(guī)理賠申請(qǐng)書，并提供相關(guān)證明和材料，再由單位保險(xiǎn)經(jīng)辦人簽名、蓋章。 注：如被保險(xiǎn)人及其附屬被保險(xiǎn)人均有理賠申請(qǐng) ，需分開(kāi)申請(qǐng)書填寫 。 ? 門診保險(xiǎn)金的申請(qǐng)由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人，填寫個(gè)人批次理賠申請(qǐng)書，并提供相應(yīng)證明和材料，在指定日期交至其單位保險(xiǎn)經(jīng)辦人，由保險(xiǎn)經(jīng)辦人整理并填寫團(tuán)體批次理賠清單，并簽名蓋章。 理賠操作方式 ? 批次案件： 只對(duì)于 綠洲門診險(xiǎn)種 的理賠申請(qǐng)按照批次方式操作。 ? 調(diào)查時(shí)間： 本地調(diào)查 7天之內(nèi)，異地調(diào)查視情況而定。 對(duì)不符合要求的理賠資料及時(shí)退會(huì) 。 ：事故發(fā)生后 7天內(nèi)報(bào)案； 報(bào)案注意要點(diǎn) ? 記錄要點(diǎn)：客戶提供資料：投保單位、接報(bào)案時(shí)間、接報(bào)案方式、事故人姓名、年齡、性別、聯(lián)系電話、出險(xiǎn)日期、出險(xiǎn)具體時(shí)間、事故具體經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況、有無(wú)相關(guān)部門處理（交警、公安部門等）、事故人目前情況、醫(yī)療情況（門診 /住院）、就診醫(yī)院、住院病區(qū) /病床、目前已發(fā)生費(fèi)用；報(bào)案人姓名、聯(lián)系電話、與事故人關(guān)系。 ，以便及時(shí)進(jìn)行案件的查勘。 初審內(nèi)容 核對(duì)理賠申請(qǐng)書的填寫是否符合要求 、 所填內(nèi)容與所交資料是否相符 。 調(diào)查 ? 調(diào)查的主要內(nèi)容 醫(yī)務(wù)調(diào)查 ； 事務(wù)調(diào)查 。 ? 理賠款的給付 ? 業(yè)務(wù)員應(yīng)在領(lǐng)取結(jié)案通知的 5日內(nèi)交回《結(jié)案通知書（業(yè)務(wù)聯(lián)）》 ? 將《結(jié)案通知書（業(yè)務(wù)聯(lián)）》《給付憑證（業(yè)務(wù)聯(lián)）》理賠明細(xì)裝入理賠檔案，制作理賠臺(tái)帳，并移交檔案管理人員歸檔； 理賠款給付 一 . 現(xiàn)金給付： 《 結(jié)案通知書 》 和 《 付款憑證 》 交付業(yè)務(wù)員到財(cái)務(wù)部領(lǐng)取現(xiàn)金； 二 . 轉(zhuǎn)賬支付： 1. 制作轉(zhuǎn)賬數(shù)據(jù)軟盤 ， 連同 《 給付憑證 （ 財(cái)務(wù)聯(lián) 、 業(yè)務(wù)聯(lián) ）》 及 《 保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬明細(xì) 》 交付財(cái)務(wù)部進(jìn)行銀行轉(zhuǎn)賬； 2.《 結(jié)案通知書 》 、 《 給付憑證 （ 客戶聯(lián) ）》
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