【正文】 儀表 ： 病房整潔、安靜、舒適、安全； 儀表端莊、 服裝整齊、精神飽滿、掛胸牌、 文明用語、準時上班； 手機 處于震動狀態(tài)（科主任、護士長除外）； 友好的接受對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀、食堂等的滿意度調(diào)查。 （ 9） 護士長在非必要時不可搶先回答，應(yīng)引導(dǎo)員工正確的方向回答問 題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工 12 怎樣，制度有無層層落實。 （ 5） 回答問題時可以參照政策；盡可能舉出制度或流程以支持你的答 案。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多的問題。 護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。 目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 醫(yī) 療不良時件報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療 10 安全，促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。 在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。 建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符 合法規(guī)要求。 目標(biāo)四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。 進一步落實各項診療活動的查對制 度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。 1 手冊說明 因時間倉促，本手冊僅羅列了等級醫(yī)院檢查的重點、要點內(nèi)容，具體的內(nèi)容還望各護理人員參照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度、《護理工作指南》及科內(nèi)相關(guān)規(guī)定進行詳細準備。 護理部 2020 年 6 月 2 3 目 錄 住院患者十大安全目標(biāo) ?????????????? 7 應(yīng)對檢查注意事項 ???????????????? 11 第一章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 第一節(jié) 護理管理組織 218：護理管理組織體系健全 ??????????? 24 219：護理工作制 度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程 完善 ??????????????????? 26 220：實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制 ????????? 28 第二節(jié) 護理人力資源管理 221：有明確的護士管理規(guī)定和崗位培訓(xùn)計劃 ???? 29 222：護理單元護士配置合理，有緊急狀態(tài)下護理人力資 源調(diào)整預(yù)案 ???????????????? 33 第三節(jié) 臨床護理管理 223：根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施 ?? 35 224：有危重患者護理常規(guī)，實施安全的護理操作，記 錄規(guī)范 ?????????????????? 38 225：遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸血治療服務(wù) ???? 44 226: 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用 ???? 51 227: 提供心理和健康指導(dǎo) ???????????? 54 4 第四節(jié) 護理質(zhì)量與安全管理 228:有護理質(zhì)量（安全）管理組織，職責(zé)明確 ???? 55 229： 有護理質(zhì)量控制的流程，有可追溯機制 ???? 60 230: 有護理質(zhì)量標(biāo)準的效果評價，能夠使用質(zhì)量管理工具開展護理質(zhì)量管理工作 ??????????? 64 231:有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案流程 ???? 67 232:有護理技術(shù)操 作常見并發(fā)癥和不良事件的預(yù)防及處 理規(guī)范 ?????????????????? 70 233:建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度，落實病歷書寫規(guī)范 ???????????????? 71 第二章 患者安全目標(biāo) 第一節(jié) 嚴格執(zhí)行查對制度 29： 對就 診患者 施 行 唯一標(biāo)識管理 ????????? 72 30:在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，核對患者身份 ? 72 31:健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程 ?????? 74 32:使用“腕帶”作為標(biāo)識患者身份的標(biāo)識 ?????? 74 第二節(jié) 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 33：在常規(guī)診療活 動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑 ??? 75 34:規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑 ???????? 76 第三節(jié) 嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查 35:手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識 ?????????? 77 5 36:擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估 ??????????? 79 37:有手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度及 工作流程 ?? ? 79 第四節(jié) 患者意外事件防范管理 45:跌倒、墜床及意外事件的預(yù)防管理 ???????? 82 46:跌倒、墜床配置有效、及意外事件的報告與處理 ??? 83 第五節(jié) 患者壓瘡防范管理 47:壓瘡的防范措施 ?????? ?????????? 84 48:壓瘡的報告與處理 ??????????????? 84 附：其他與護理人員相關(guān)的評審標(biāo)準 第一節(jié)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 38:制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置有效、便捷設(shè)施 ??????? 85 39:“六步法”洗手的宣教與實施 ??????????? 86 第二節(jié) 規(guī)范特殊藥物管理 40:特殊藥品的使用與管理 ????????????? 86 41:在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時，嚴格核對程序，并由執(zhí)行者簽名確認 ??????????????????? 87 第三節(jié)：臨床“危急值”管理 42:建立并實施“危急值”管理 制度 ????????? 87 43:“危急值”報告管理 ?????????????? 87 44:“危急值”接獲管理 ?????????????? 88 第 四 節(jié) 醫(yī)療安全（不良）事件報告管理 6 49:建立醫(yī)療安全 (不良 )事件與隱患缺陷的主動報告制度 88 50:對報告的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對性 的持續(xù)改進 ?????????????????? 89 第 五 節(jié) 鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全活動 51:制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施 ????? 89 52:鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全活動 ????????? 89 第 六 節(jié) 改 進住院流程 14:完善出入院服務(wù)流程 ?????????????? 90 15:提供出入院手續(xù)個性化服務(wù) ?????????? ? 90 16:加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù) ??? 91 17：加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理 ????? 92 第 七 節(jié) 維護患者權(quán)益 24:保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰 ??? 92 醫(yī)院感染管理科重要事項 ????????????? 93 7 住院患者十大安全目標(biāo) 目標(biāo)一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。 完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。 只 有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生復(fù) 述，核實后才能執(zhí)行 。 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。 目標(biāo)五：提高用藥安全。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。 藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析 前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。 做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源。 目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。 告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。不要提供額外的信息，尤 其當(dāng)你不是 100%確定時。 （ 4） 必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報等方式 幫助回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 （ 8） 要有正確的態(tài)度：即認為評審專家是來幫助我們改進的，要將他 們的意見或建議用在改進上。防止檢查人員明察暗訪。 應(yīng)對文件審查 （ 1）全體人員都要掌握科內(nèi)備查資料的放置點及資料中的內(nèi)容， 檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件 。體現(xiàn)分級培訓(xùn)，分層次管理 疾病護理常規(guī)：科室里常見病的護理常規(guī) 健康教育資 料：化驗檢查的宣教 、疾病的宣教（體現(xiàn)分階段宣教） 職責(zé) : 崗位職責(zé)、 班次職責(zé)、 職稱職責(zé)（護士、護師、主管、主任 ) 護理操作規(guī)程 護士長考核： 護士長工作計劃、護理質(zhì)控計劃、業(yè)務(wù)指標(biāo)、科室工作重點、 護士長職責(zé)、了解分管院長參加護士長會議情況及具體工作內(nèi)容、護士長手冊 :是否體現(xiàn) PDCA 排班 :是否體現(xiàn)彈性排班、人員配置是否合理（中夜班、節(jié)假日） 1: 藥品如何管理 儀器如何管理（體現(xiàn)專人管理） 科室 CQI 的項目，是否人人知曉，目前達到哪個水平 科室的隱患有哪些，護理不良事件發(fā)生率是多少 你是如何 走上護士長崗位的（護理管理人員配置、聘用制度） 你當(dāng)了幾年護士長，哪些問題是最困擾你的 ?你是如何完善自己的？ 14 答： 管理問題，主要是持續(xù)質(zhì)量改進中體現(xiàn)，把最困惑的問題來做 CQI， 其他小問題可以用 PDCA 方法解決；加強自身的學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疾病查房、參加科內(nèi)病例討論、外出會議培訓(xùn)等、學(xué)分學(xué)習(xí)、學(xué)歷上的進步、論文課題工作 護士長應(yīng)對等級檢查工作注意事項 : 1) 病區(qū)優(yōu)美的環(huán)境很重要，要給檢查組良好的第一印象；基礎(chǔ)護理合格率和危重病人 (床欄保護 )合格率在 90%以上（要求病人三短、六潔、著病人服、臥位舒適 ,基 礎(chǔ)護理在交接班前完成）；護士班次工作時間需適當(dāng)調(diào)整 2) 科室重點準備人員備查，保持信息聯(lián)絡(luò)通暢 3) 交接班培訓(xùn)，如何床頭交接明確 4) 科室內(nèi)各種物品擺放有序，藥品、儀器、設(shè)備符合管理要求 5) 出入院流程明確 6) 危重病人轉(zhuǎn)運輔助科室檢查醫(yī)生陪送，注意病人安全，轉(zhuǎn)運單可不填 7) 醫(yī)囑管理制度或我院的醫(yī)囑制度如何？要明確；醫(yī)囑執(zhí)行流程科內(nèi)病區(qū)工作制度中有 8) 備用藥品基數(shù)管理制度、高危藥品管理、科室有哪些高危藥品，如何儲存護士要知曉；輸液反應(yīng)處理流程、藥品不良反應(yīng)報告 9) 危急值科室要記憶的要 整理出來，如血糖、血紅蛋白或其他特診危急值 10) 跌倒案例 2 例要做 CQI，準備案例分析為護士備查 11) 院外帶入壓瘡不需要分析，壓瘡資料備查 15 12) 護士長準備 2020 年來的所有護理隱患和護理不良事件給護士掌握，護士了解差錯分類、上報程序 13) 掌握護理部工作重點內(nèi)容、護士長職責(zé) 14) ☆制度、職責(zé)要有修訂時間， 2020 年新制度培訓(xùn)與實際情況相符 15) 科室目標(biāo)管理方案要有明確的時間和要求，制定科室目標(biāo)管理目標(biāo)，告知護士 16) 分級管理方案如何實施，準備資料給護士 17) 護士長對護 士的評價系統(tǒng)要建立，并告知護士 18) 本?？浦攸c藥物觀察要點、不良反應(yīng)及意外情況的處理再次細化 19) ☆儀器、設(shè)備培訓(xùn)、考核記錄要完善，護士熟練操作本科急救儀器 20) 我們的每一項工作都貫穿著 PDCA 理念，有分析整改，體現(xiàn)在護理質(zhì)量自控本、周工作重點落實單、護士長手冊、科室護士質(zhì)控安全會議、 CQI 項目、護理部每月檢查內(nèi)容等方面 21) 護理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理 22) 各種資料的整理備查；停電、火災(zāi)預(yù)案的完善 護士考核： 熟練使用本科室急救儀器（吸氧、吸痰、呼吸囊、輸液泵等）（ 全員掌握心 肺復(fù)蘇知識和技巧） 知曉醫(yī)院及科室應(yīng)急預(yù)案（ 知曉綜合投訴流程及投訴電話 62221163） 知曉本科室護理常規(guī)及護理制度 知曉本科室 CQI 的項目，如何改進 1) 你科室有無相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)與演練 （查培訓(xùn)資料） ， 等級檢查是何時 16 開始布置的？ 答：等級檢查在 2020 年開始布置。 b．取血查對 兩名醫(yī)護人員共同核對姓名、性別、住院號、床號、血型、配血試驗結(jié)果、血液有效期、血制品的外觀、血袋包裝是否完整。核對無誤后，由兩人在交叉配血報告單上簽全名。 3）住院患者的唯一標(biāo)識是什么？ 住院號。四個層 面培訓(xùn)，每人填寫不同的培訓(xùn)計劃 醫(yī)院護士培訓(xùn)包括新護士崗前培訓(xùn)，低年資護士培訓(xùn)（培訓(xùn)要求：每月一次護理大講課、操作考核、理論考試每半年），全體護士參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每季一次、疾病查房每季一次、全院性理論考試每年一次，操作考核每年二次，每年學(xué)分