應用抗菌藥物預防手術部位感染-全文預覽
【正文】 40mmHg以上。危重病的液體治療 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 SICU 爭論與進步 ? 維持機體有效循環(huán)血容量 – 保證組織、器官必需的氧供和氧耗 ? 維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡 ? 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 液體治療的目的 ? 循環(huán)支持的重要措施 – 容量復蘇 – 血管活性藥應用 ? 不同?？蒲h(huán)支持 –心臟科 血管活性藥應用失敗后，才調整前后負荷 –麻醉科、外科 積極液體復蘇無效后，才考慮血管活性藥 ?休克本質 — 全身循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的病理生理過程 ?休克特征 — 有效循環(huán)血量明顯減少 — 器官組織低灌注狀態(tài) ?臨床上多數(shù)休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與 ? 經過 積極液體復蘇 ，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥 — 除非明確心臟負荷是足夠的，否則液體復蘇都是必須的 — 除心源性休克外 ? 血容量不足時，應用血管活性藥 – 掩蓋低血容量狀態(tài) – 不利于改善組織低灌注 – 血管活性藥在心臟前負荷充足時，才可明顯提高血壓和心排量 ? 1970年代以前 – 限制性策略 —— 保守 ? 近 30多年來的爭論，觀點尖銳對立 – 復蘇時機 – 復蘇終點 – 膠晶選擇 – 血制品應用 ? 爭論在繼續(xù)，認識在進步 爭論焦點 ? Severe sepsis或 septic shock – 最初 6h的復蘇可以降低 28d內死亡率 – 對 Severe sepsis或 Sepsis引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經診斷應立即開始復蘇，而不應等到收入 ICU后再開始治療 – 通過血乳酸升高可以識別出一個高危的、尚無低血壓、但已有低灌注的患者 復蘇時機 ? 創(chuàng)傷休克 – 傳統(tǒng)觀點 ——低血壓應盡快提升血壓 立即進行液體復蘇 使用血管活性藥物 – 延遲復蘇 不主張快速給予大量的液體進行復蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要 在手術徹底處理后再進行充分復蘇 ? 創(chuàng)傷休克 – 出血性休克 ,對于少于 30分鐘的院前轉運病人 ,液體復蘇并不能改善預后 ,最好的策略是控制出血 ,盡快轉運 ?增加血壓可使已形成的血栓受到破壞 ,引起進一步出血 ?大量晶體液輸注增加血流速度 ,降低血粘度 ,也使出血增加 ? 50年前 – 糾正血壓作為終點 ? 多數(shù)醫(yī)生 – 血壓正常 – 心率下降 – 尿量恢復 – 四肢溫暖 ? 目前觀點 – 糾正組織缺氧 – 消除氧債 仍存在內臟缺氧 可能發(fā)生 MODS 腎衰、上血 復蘇終點 ⒈圍手術期達標輸液 goal directed fluid administration， GDFA ? 用液體和正性肌力藥 – 心排血指數(shù)（ CI） – 每搏量（ SV） – 氧輸送量（ DO2） – 氧消耗量（ VO2） ⒉嚴重感染早期目標性治療 Early GoalDirected Therapy （ＥＧＤＴ） ? 恰當?shù)膹吞K終點定為： – 尿量＞ ／ kg/ｈ – 平均動脈壓＞６ 5 ｍｍＨｇ – ＣＶＰ＝８ —— １２ ｍｍＨｇ – ＳｃｖＯ ２ ＞７０％ ? 只需留置中心靜脈導管，以監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ＳｃｖＯ ２ ）與中心靜脈壓（ＣＶＰ） ? 采用 :包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施 要求在作出診斷的最初６小時，進行積極的輸液復蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡 Rivers E. N Engl J Med. 2023 Nov 8。 4%白蛋白和生理鹽水在沒有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。 SAFE研究的隨訪計劃的 ICU中接受過液體復蘇而且目前還在住院的 ICU中因為容量不足接受過快速補液和液體復蘇的治療而且后來轉入此次研究的 ICU中的患者。 vs 鹽水組 177。 vs 鹽水組 177。 補充 5%葡萄糖 組織間液 血漿 細胞內液 5%GS的用量 5%GS用量 = Espected PV increment distribution volum Normal PV Expected PV increment (預期增加的容量） = distribution volum （體液總量） =
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