醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-全文預(yù)覽
【正文】 向醫(yī)療服務(wù)體系購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人的社會(huì)化服務(wù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性□繳費(fèi)的公平性 （身體健康狀況不作為基礎(chǔ)）□待遇的公平性 （機(jī)會(huì)公平）□不同疾病公平和非歧視性□公平性和基金使用效益□公平性和多層次需求的解決放案醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的特點(diǎn)公平性購(gòu)買 醫(yī)療服務(wù) 的特殊要求代表參保人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)：打破醫(yī)療信息不對(duì)稱和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的關(guān)系（定點(diǎn)和談判）醫(yī)療保險(xiǎn)的 結(jié)算管理 ——改革重點(diǎn)和支點(diǎn)社會(huì)化管理 ——與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 報(bào)銷制 ——直接結(jié)算： 一場(chǎng)革命□沒有直接結(jié)算就沒有醫(yī)療服務(wù)管理□沒有直接結(jié)算就無法代表參保人利益□沒有直接結(jié)算就談不上付費(fèi)改革□解決參保人負(fù)擔(dān)，拉動(dòng)內(nèi)需什么是 “基本醫(yī)療 ”在社會(huì)及病人付得起費(fèi)的前提下，保證醫(yī)療所需和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展門診統(tǒng)籌意義： （體檢）重點(diǎn)： 關(guān)于異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算□解決思路：改進(jìn)服務(wù)；向就醫(yī)地結(jié)算努力□樹立一盤棋思想：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)：，但管理不規(guī)范，療效難保 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的目的 ——三心二意三心 ： 參保買安心，發(fā)病得放心，沒病獻(xiàn)愛心二意 ： 有病保自己，無病保大家㈡基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要內(nèi)容（《社保法》第二十三至三十二條，其他）⒈ 醫(yī)療保險(xiǎn)框架 n 第二十三條：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 （第 25條）n 失業(yè)領(lǐng)取失業(yè)金期間：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（第 48條）n 基金超支：縣級(jí)以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。 ⒌ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍n 第二十八條 可支付的范圍： 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。異地就醫(yī)政策解讀① 什么是異地就醫(yī)？產(chǎn)生的原因？② 異地就醫(yī)問題的主要體現(xiàn)③ 解決的步驟： A逐步提高統(tǒng)籌層次 B建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái) C建立全國(guó)異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制⑶ 先行支付，代位追償 第三十條第二款：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。 前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的情況。（ 2）經(jīng)辦操作： 人力資源社會(huì)保障部第 13號(hào)令《實(shí)施〈中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》第七條第二款規(guī)定： “參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算 ”。 《社保法》第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn) — 內(nèi)容回顧n 制度框架：三個(gè)制度（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合）第23， 24， 25， 48條n 籌資：用人單位、個(gè)人、政府共同出資。⒉ 工傷保險(xiǎn)基金的籌集和管理⑴ 工傷保險(xiǎn)基金的籌集用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。 （ 《社保法》第六十四條、新《條例第十一條》 ⒊ 工傷認(rèn)定⑴ 認(rèn)定為工傷的情形（《社保法》第三十六條、新《條例》第十四條） ▲事故傷害：（ 1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（ 2）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；▲意外傷害：（ 3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的； ▲職業(yè)病▲其他情形：（ 5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（ 6）在上下班外出期間，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者 城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車 事故傷害的； ⑵ 認(rèn)定為視同工傷的情形 新《條例》第十五條 A、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或 48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的： B、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的： C、職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的⑶ 不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的情形 A、 故意犯罪的； B、醉酒或者吸毒的； C、自殘或者自殺的 。n 只能統(tǒng)一根據(jù)行為人體內(nèi)的酒精含量來判定
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