【正文】 率仍較高。國(guó)外報(bào)道成功率為88%， %。CAVEATⅡ研究表明，經(jīng)DCA治療獲得管腔較大，成功率較高，但再狹窄、靶病變血運(yùn)重建（TLR）或無事件生存率與PTCA無差別?！　。河捎谟邪l(fā)生急性閉塞的危險(xiǎn)， DCA不應(yīng)該用于有大量血栓負(fù)荷的病變血管。　?。悍种牟∽兲幇l(fā)出的情況下，應(yīng)用DCA治療分叉病變，分支閉塞的危險(xiǎn)性最大?！　。河捎陂_口部病變僵硬和介入治療后出現(xiàn)彈性回縮，治療效果常常不滿意。血管內(nèi)超聲檢查表明DCA后組織去除僅能解釋50%～70%的管腔擴(kuò)大。1990年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入治療。　　總之，旋磨裝置通過自身特有的機(jī)制增加了PTCA的成功率和PTCA的適應(yīng)癥，對(duì)于某些病變的介入治療，旋磨起到了對(duì)PTCA的補(bǔ)充作用。一旦發(fā)生明顯穿孔，應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，并可擴(kuò)張球囊封住穿孔?！　。簥A層的發(fā)生率為13%，其中73%在旋磨頭通過狹窄引起，余在輔以PTCA后發(fā)生。在進(jìn)行旋磨時(shí)，最好監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置備用。由于血流緩慢的危險(xiǎn)性增加，對(duì)于15～20mm的病變，不應(yīng)使用旋磨?！　。簩?duì)于角度極大的病變，旋磨會(huì)傷及深層管壁，甚至引起穿孔，故應(yīng)避免使用。　?。豪碚撋?，旋磨頭可纏繞夾層撕裂片擴(kuò)大夾層而出現(xiàn)并發(fā)癥，故出現(xiàn)螺旋夾層時(shí)，應(yīng)避免使用旋磨。理論上旋磨會(huì)加重血栓傾向和加重慢血流狀況。有研究證明較單純植入支架可以降低再狹窄，但也有研究不支持。需指出同時(shí)加壓的球囊壓力一般為2～4個(gè)大氣壓，并同時(shí)抽癟球囊。分叉病變是PTCA的難題，球囊擴(kuò)張后常常出現(xiàn)斑塊移位致結(jié)果欠佳，且再狹窄率增加。旋磨的成功率高，并發(fā)癥⒉輝黽櫻兄囟雀蘋”淇梢匝≡裥ナ酢？ ：開口部病變PTCA的成功率較低，且再狹窄率高，而旋磨治療開口部病變非常有效，尤其開口部病變有明顯鈣化，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，現(xiàn)在認(rèn)為除支架內(nèi)再狹窄外，旋磨術(shù)后的再狹窄高于球囊擴(kuò)張術(shù)?！　∫豁?xiàng)前瞻性的研究比較了準(zhǔn)分子激光、旋磨和球囊成形術(shù)（ERBAC研究），為單中心隨機(jī)試驗(yàn)，共收集了685例復(fù)雜病變（ B或C型），232例為準(zhǔn)分子激光+PTCA，231例為旋磨（），如殘余狹窄50%，則輔以球囊治療；222例隨機(jī)為PTCA組。旋磨的鈣化或纖維化細(xì)碎屑一般5um，旋磨后的管壁表面光滑，不傷及血管介質(zhì)。這些技術(shù)的應(yīng)用有助于介入治療前和過程中的決策。血管內(nèi)超聲可用于測(cè)定介入治療前后冠狀動(dòng)脈管腔的變化、觀察鈣化的程度和分布，有助于選擇合適的支架、旋磨頭和旋切導(dǎo)管?！　∵x擇介入治療方法的原則：應(yīng)根據(jù)病變的特點(diǎn)選擇不同的治療方法或器械（見表5）。激光、腔內(nèi)抽吸旋切導(dǎo)管、或旋磨適合于開口部病變，較單純PTCA更能使管腔擴(kuò)大。應(yīng)根據(jù)病變不同選擇介入器械，有些病變可能需要多種器械或方法，目的為達(dá)到理想結(jié)果和減少并發(fā)癥。另一項(xiàng)隨機(jī)多中心研究SIRUS400，由美國(guó)53個(gè)中心參加，入選1100例患者，糖尿病、多支血管病變、C型病變的比例較RAVEL研究高，而且病變較長(zhǎng)（），中期試驗(yàn)結(jié)果表明：支持RAVEL研究的結(jié)果。體內(nèi)和體外試驗(yàn)表明雷帕霉素對(duì)細(xì)胞增殖的抑制作用不同于另一種常用的免疫抑制劑環(huán)孢菌素A，在臨床上可應(yīng)用于器官移植病人。目前，actinomycin D 涂層支架的再狹窄率高而試驗(yàn)終止。過度的平滑肌細(xì)胞增生引起晚發(fā)性的管腔丟失，即再狹窄?！　TCA后再狹窄的主要機(jī)制包括：(1)早期的彈性回縮；(2)晚期收縮性重構(gòu)；(3)新生內(nèi)膜增生。（8）感染；（9）冠狀動(dòng)脈破裂穿孔；（10）支架內(nèi)再狹窄；（11）晚期冠狀動(dòng)脈瘤形成。（2）對(duì)稱性良好，即支架對(duì)稱指數(shù)（支架內(nèi)腔最小徑/最大徑）≥。分支血管較大時(shí)，可以采用雙球囊同時(shí)加壓；只有在分支血管較大，球囊擴(kuò)張出現(xiàn)明顯夾層影響血流，患者出現(xiàn)胸痛等缺血癥狀，才在分支血管內(nèi)植入支架?！　。ㄈ┓植娌坎∽儭　》植娌坎∽冋脊跔顒?dòng)脈介入治療的16%，真正的分叉部病變指主要血管和分支血管均有≥50%的狹窄。因此，對(duì)于左主干病變的患者，只能有選擇地進(jìn)行支架治療。對(duì)于手術(shù)危險(xiǎn)性高的重?；颊?，無保護(hù)的左主干病變通常認(rèn)為擇期植入支架為禁忌，主要是因?yàn)橛锌赡艹霈F(xiàn)的急性閉塞會(huì)引起災(zāi)難性后果和再狹窄臨床耐受性差。%， 且狹窄越重和較大面積心肌受累時(shí)危險(xiǎn)性越大。主動(dòng)脈開口部靜脈橋病變、主動(dòng)脈開口部右冠狀動(dòng)脈病變，與回旋支開口部病變和前降支開口部病變有解剖上差異，因此植入支架后也不盡相同，靜脈橋開口部病變的再狹窄率可高達(dá)62%。因此，是介入治療的難點(diǎn)。6個(gè)月隨訪再狹窄率為18%，臨床事件發(fā)生率為20%，長(zhǎng)期隨訪65個(gè)月，又另外有9%的患者發(fā)生臨床事件，6～65個(gè)月間又有14%發(fā)生影象學(xué)狹窄。Moscucci 等報(bào)道再狹窄病變植入支架后再狹窄率增加（37%vs 24%)。臨床實(shí)際中，真正符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例受到一定的限制，原因?yàn)榕R床上不適合或冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)不適于植入支架（如小血管或彌漫性病變）。支架患者住院死亡率低（%)，再梗塞(%)和復(fù)發(fā)缺血低（%)，出院前因缺血需靶血管重建率低（%）。PAMI支架預(yù)試驗(yàn)?zāi)康臑橛^察急性心肌梗死患者作為一種再灌注手段直接植入支架的結(jié)果。　　STENTIM I試驗(yàn)為前瞻性研究，有29個(gè)中心參加，共有648例患者，269例（%）為早期擴(kuò)張組（癥狀發(fā)作后24小時(shí)之內(nèi)），379例（%）是在梗塞后24小時(shí)和14天內(nèi)進(jìn)行。需強(qiáng)調(diào)一定要對(duì)支架進(jìn)行充分的擴(kuò)張，但是過度擴(kuò)張可能引起嚴(yán)重的夾層。1999年國(guó)外一項(xiàng)研究表明，與PTCA相比，支架組管腔明顯擴(kuò)大，6個(gè)月的再狹窄率為29%（PTCA組為72%），長(zhǎng)期臨床預(yù)后較好。多元回歸分析表明再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素為：（1）再狹窄病變，（2）血管較小，（3）糖尿病，（4）植入支架后殘余狹窄重。橋血管遠(yuǎn)端病變?cè)侏M窄率為28%，近段病變則高達(dá)58%，橋體部則為52%，據(jù)報(bào)道5年的生存率為74%，無事件生存率為26%。由于靜脈橋的通暢率下降和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，搭橋術(shù)后10年內(nèi)，有10～15%的搭橋病人需要再次外科搭橋。還需指出即使這些研究中包括的患者進(jìn)行治療時(shí)也應(yīng)慎重，如薈萃分析BENESTENT 和STRESS I、Ⅱ中，＜＞，無論再狹窄還是臨床事件發(fā)生，與單純球囊擴(kuò)張相比，無差異?！　∫延卸囗?xiàng)研究對(duì)比了支架與球囊擴(kuò)張對(duì)再狹窄的影響，證明了支架能夠降低再狹窄。對(duì)于由嚴(yán)重夾層引起者，支架的長(zhǎng)度應(yīng)足夠覆蓋夾層；支架的大小要適宜；應(yīng)采取積極的抗血栓治療。強(qiáng)調(diào)治療急性閉塞支架植入的時(shí)間，一旦已發(fā)生了急性閉塞再植入支架，較僅為瀕臨閉塞就植入支架，發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性大約高三倍。急性閉塞的原因?yàn)槎嘁蛩厮?，包括?dòng)脈夾層、彈性回縮、血栓形成、血管痙攣和管壁內(nèi)出血?！　《?、植入支架的適應(yīng)證　　(一) 用于PTCA中發(fā)生急性或?yàn)l臨閉塞　　盡管器械有了明顯的改進(jìn)，不斷有新的方法問世，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也越來越豐富，但是，介入治療中急性閉塞的發(fā)生率并未減少。根據(jù)輸送方式的不同，分為球囊膨脹性支架和自膨脹性支架。　　一、支架的分類　　目前臨床上有多種支架?！　〉诙?jié) 冠狀動(dòng)脈支架　　冠狀動(dòng)脈支架自應(yīng)用于臨床以來，發(fā)展很快，應(yīng)用越來越多，目前已成為心肌血運(yùn)重建的主要手段。正常的CFR應(yīng)＞。若患者系糖尿病合并三支病變，尤其為彌漫病變時(shí)，最好選擇搭橋手術(shù)。病變不規(guī)則提示斑塊破裂，病變處造影劑充盈缺損提示血栓存在，這些改變?cè)诓环€(wěn)定性心絞痛或近期心肌梗死常見。有時(shí)可以分期施治，會(huì)提高介入治療的安全性。　　血運(yùn)重建可以分為解剖血運(yùn)重建和功能血運(yùn)重建。在臨床實(shí)際中，許多患者不可能進(jìn)行完全血運(yùn)重建?！　IMI 1級(jí)：僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠(yuǎn)端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。 但＜90。） 嚴(yán)重成角（＞90。其中B型病變分為兩個(gè)亞型，僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特征則為B2型病變。（3）臨床成功：PCI近期臨床成功是指達(dá)到解剖學(xué)和操作成功后患者心肌缺血的癥狀和/或體征緩解。（2）操作成功：指已達(dá)到造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)住院期間無主要臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）。隨著冠狀動(dòng)脈支架等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前認(rèn)為術(shù)后殘余狹窄〈20%是理想的造影成功的標(biāo)準(zhǔn)。不伴有Q波的CKMB水平明顯升高本身意味著PCI存在并發(fā)癥。　　二、冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)學(xué)分類　　1988年美國(guó)ACC/AHA根據(jù)PCI的成功率和危險(xiǎn)性，將冠狀動(dòng)脈病變分為A、B、C三種類型，是臨床廣泛應(yīng)用的分型標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。但＜90。　　表2 病變的危險(xiǎn)度分級(jí)　　低危險(xiǎn) 中危險(xiǎn) 高危險(xiǎn)　　孤立性短病變（＜10mm） 管狀病變（1020mm） 彌漫性病變（＞20mm）　　對(duì)成性病變 偏心病變 瘤樣擴(kuò)張　　非成角病變 中度成角（＞45?！　IMI 0級(jí)：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無前向血流充盈?！　∷?、完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建　　完全血運(yùn)重建的概念源自外科早期的經(jīng)驗(yàn)，即對(duì)于＞50%狹窄的所有≥2．0mm血管均進(jìn)行旁路血管移植，可以減少心絞痛、改善活動(dòng)能力、提高57年的無事件生存率。與完全血運(yùn)重建者相比，不完全血運(yùn)重建的患者中年齡較大、左心功能差和合并其它疾病者多見。原則上，對(duì)于所有的可以擴(kuò)張的嚴(yán)重病變，只要安全，應(yīng)做完全血運(yùn)重建，首先擴(kuò)張罪犯病變或罪犯血管，再按病變的重要性依次擴(kuò)張其它病變。　　進(jìn)行不完全血運(yùn)重建時(shí)，首先應(yīng)判定罪犯病變或罪犯血管，可以通過心電圖和病變的解剖特點(diǎn)幫助確定。對(duì)于多支病變的患者是否進(jìn)行不完全血運(yùn)重建一定要綜合考慮，如心絞痛的嚴(yán)重程度