醫(yī)院門診病歷督促情況-全文預(yù)覽
【正文】 題。住院內(nèi)科1901270532暫未發(fā)現(xiàn)問題。住院內(nèi)科1901260104暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901280697暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901130199暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901210733暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901270337門診病歷無體格檢查記錄。門診內(nèi)科1901040369查體不完善（癥狀為嘔吐，診斷為“腹痛”，但無腹痛診斷性查體。門診內(nèi)科1901140642暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901290020暫未發(fā)現(xiàn)問題。門診內(nèi)科1901130445暫未發(fā)現(xiàn)問題。3）部分患者為一般性疾病或者入院就為一般性開藥，以及部分患者為長(zhǎng)期就診的慢性病患者，醫(yī)生憑借經(jīng)驗(yàn)看病，未進(jìn)行體格檢查；4）醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)、態(tài)度不端正，敷衍了事；5）醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行核心制度；6）我院門診內(nèi)科、外科、骨科為各自獨(dú)立的科室，缺少門診部、醫(yī)務(wù)科等機(jī)構(gòu)進(jìn)行督查；口腔科、耳鼻喉科、中西醫(yī)結(jié)合科、婦科為相應(yīng)住院部派遣醫(yī)生值門診，但是科室主任未起到有效督查；7）各科室主任及各位醫(yī)生未認(rèn)真閱讀醫(yī)務(wù)部門對(duì)門診病歷督查后的反饋，或直接未閱讀反饋信息，未對(duì)反饋情況引起重視并進(jìn)行整改。從上圖可以看出，不合格的門診病歷原因分析中，未記錄或不正確記錄體格檢查為不合格的主要原因，共計(jì)23份，%，其中以醫(yī)師未記錄體格檢查為主要因素，共17份，%，體格檢查記錄與診斷不符合共6份，%。醫(yī)院門診病歷督促情況 為提高門診病歷書寫質(zhì)量，我院于2019年01月29日對(duì)全院2019年月的門診病歷進(jìn)行抽樣式檢查，共計(jì)查閱門診病歷140份，涵蓋門診部、住院部醫(yī)生共計(jì)37人，按每個(gè)醫(yī)生每10天隨機(jī)抽查最少一份病歷進(jìn)行抽查，現(xiàn)將督查情況制成督查情況匯總表（見附件）并進(jìn)行整理：本次檢查140份病歷中，共計(jì)92份合格，48份不合格，%，%。對(duì)出現(xiàn)問題進(jìn)行分析，主要集中在醫(yī)師未查體或查體后無記錄共計(jì)33份，其次為未書寫門診病歷14份，無現(xiàn)病史記錄1份。分析醫(yī)師在門診病歷中不書寫病歷、不查體或查體不仔細(xì)的原因存在以下幾點(diǎn)：1）進(jìn)入冬季以來，流感進(jìn)入高發(fā)季節(jié)，全院門診就診患者急救增加，其中以內(nèi)科患者為主，加之我院地處城鄉(xiāng)結(jié)合處，患者主要為農(nóng)民，入院就診時(shí)間主要在上午8:3011:30之間，此期間醫(yī)生工作量大，為每位患者看病時(shí)間少，沒有過多的時(shí)間書寫門診病歷；2）我院門診內(nèi)科診室
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