【正文】 Cl → RR39。???dengzide75醫(yī)院感染管理辦法(摘)第五條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感 染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理 的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技 術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制 醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、 條件致病菌及其他病原微生物的傳播。 學(xué)調(diào)查和處理。（2）感染因素與傳播途徑的采樣（包括滅菌醫(yī)療用品、使用中消 毒液、滅菌器械浸泡液、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、一次 性醫(yī)療衛(wèi)生用品等）。密切追蹤疫情動(dòng)態(tài)。?dengzide72處理原則應(yīng)采取積極措施救治病人，減少病死率。描述感染的流行病學(xué)特征：??– 感染病例的總例數(shù)、性別、年齡、首發(fā)時(shí)間，續(xù)發(fā) 病例發(fā)生時(shí)間，病室/科室/病區(qū)分布，人群分布，可 疑感染源、傳播途徑、易感因素等。法定 傳染病的菌毒種或特殊的菌毒種要及時(shí)送疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)復(fù)核、保存。??dengzide67調(diào)查與處理（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)– 各部門的職責(zé)與分工– 流行病學(xué)調(diào)查– 處理原則（二）衛(wèi)生行政部門dengzide68醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專職部門應(yīng)在收集的醫(yī)院感染散 發(fā)病例中，進(jìn)行暴發(fā)相關(guān)信息的調(diào)查和分析， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素及暴發(fā)跡象。暴發(fā)事件的詳細(xì)描述本表不de夠ng時(shí)zi可de另。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任報(bào)告人，應(yīng)采用最 快的通訊方式將《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡》報(bào)送屬地疾病預(yù)防控制機(jī) 構(gòu)。???dengzide63三級(jí)暴發(fā)報(bào)告（1）報(bào)告指標(biāo)：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。???dengzide61二級(jí)暴發(fā)報(bào)告（1）報(bào)告指標(biāo)：5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。??dengzide60（2）報(bào)告程序：醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例，經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以上任一情形時(shí)，醫(yī)院感染管理科組織填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表》（附表1），并于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告；并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。??dengzide54醫(yī)院感染管理辦法(摘)第六章罰則第三十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控?制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫(yī)院 感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任 的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級(jí)、撤職、開除的行政 處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī) 定，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪 的，依法追究刑事責(zé)任。?鑒于太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院對(duì)患者感染丙肝負(fù)有責(zé)任，太原公交公司職工醫(yī)院上級(jí)主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予行政記過(guò)處分；山西煤炭中心醫(yī)院上級(jí)主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主管副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予警告處分。dengzide48“西安事件”后果死亡新生兒家長(zhǎng)：?非常憤怒要求醫(yī)院對(duì)他們孩子的死因給予解釋 要求交大一附院院長(zhǎng)、新生兒科的主任以及醫(yī)生等相關(guān)責(zé)任人，當(dāng)著媒體的面向他們道歉起訴交大一附院––––dengzide49“西安事件”后果賠償?西安交大一附院已就導(dǎo)致８名新生兒死亡的嚴(yán)重醫(yī)院感染事故進(jìn)行了賠償死亡嬰兒的家長(zhǎng)分別得到１８萬(wàn)元的賠償金并 退還治療費(fèi)用––dengzide50賠償協(xié)議心肌損害”，于2008年某月某日收住我院新生兒科，治療期間導(dǎo)致病情加重，經(jīng)救治無(wú)效于9月某日死亡。? 但國(guó)慶節(jié)期間，該院門診各科室患者都很少，顯 得冷清，掛號(hào)收費(fèi)大廳中，根本不用排隊(duì)，只要 來(lái)了就能辦，近20個(gè)窗口下，大多只有一個(gè)人。– 成立專案小組，配合聯(lián)合調(diào)查組開展工作護(hù)理部主任職務(wù)，免去護(hù)理部副主任、總護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。dengzide 45? 西安交大決定，給予第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)、主管醫(yī)務(wù)的 副院長(zhǎng)撤職處分。三人赴市區(qū)一私 人診所就診，兩天后均退熱。8月113日由B在病區(qū)陪護(hù)，期間父女兩人有間歇性咳嗽，B咳嗽癥狀更 為猛烈，并不時(shí)到病房對(duì)面公用廁所吐痰，自覺有發(fā)熱，但體溫不詳。衛(wèi)生部通報(bào)指出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院違 反了《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復(fù)用 操作規(guī)范》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。該院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全及醫(yī)院感染防控工作重視不夠，措施不到位，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感 染防控相關(guān)知識(shí)。據(jù)了解，6名患兒均在薊縣婦幼保健院新生兒室暖箱內(nèi)治療，其中3名北京市兒童醫(yī)院的入院診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽(yáng)性。????dengzide31衛(wèi)生部要求各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門要對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感 染管理工作專項(xiàng)檢查，查找隱患，堵塞漏洞。衛(wèi)生部要求(一)強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，確保醫(yī)療安全和醫(yī) 療質(zhì)量。對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò) 誤的消毒方法。 四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。醫(yī)院新生兒科在短時(shí) 間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院 未予報(bào)告，存在瞞報(bào)重大醫(yī)院感染事件的 事實(shí)。武爾班尼（ Urbani，2003年3月29日，世界衛(wèi)生組織派駐越南河內(nèi)醫(yī)生）李曉紅（1974年7月－2003年4月16日，武警北京總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科主治醫(yī)師） 鄧練賢（2003年4月21日，廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院傳染病科黨支部書記、主任醫(yī)師）梁世奎（1946年－2003年4月24日，山西省人民醫(yī)院急診科副主任）劉永佳（1965年－2003年4月26日，香港屯門醫(yī)院胸肺科內(nèi)科護(hù)士） 林永祥（2003年4月28日，高雄長(zhǎng)庚內(nèi)科醫(yī)生） 陳靜秋（2003年5月1日，臺(tái)北市立和平醫(yī)院護(hù)理長(zhǎng)） 林佳鈴（2003年5月11日，臺(tái)北市立和平醫(yī)院護(hù)士） 謝婉雯（1968年3月31日－2003年5月13日，香港屯門醫(yī)院胸肺科內(nèi)科醫(yī)生）丁秀蘭（1954年3月24日－2003年5月13日，北京北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師，黨支部書記）林重威（2003年5月15日，臺(tái)北市立和平醫(yī)院醫(yī)生） 鄧香美（1967年－2003年5月16日，香港基督教聯(lián)合醫(yī)院健康服務(wù)助理） 鄭雪慧（2003年5月18日，臺(tái)北市立和平醫(yī)院護(hù)理部副主任）楊濤（北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院醫(yī)生）劉錦蓉（1956年－2003年5月27日，香港基督教聯(lián)合醫(yī)院健康服務(wù)助理）王庚娣（1950年－2003年5月31日，香港威爾士親王醫(yī)院健康服務(wù)助理） 鄭夏恩（1973年－2003年6月1日，香港大埔醫(yī)院醫(yī)生）…… 21醫(yī)院感染“西安事件”事件經(jīng)過(guò)2008年8月28日至9月16日期間,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的94名新生兒患者中,有8名新生兒從9月5日至15日先后死亡臨床表現(xiàn)：自9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨 床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝 血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部辦公廳 二○○六年八月三日初期SARS病例2002年12月15日，從 深圳患病回來(lái)的一位廚 師因肺炎入住河源市人 民醫(yī)院。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)過(guò)程中，要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極組織技術(shù)力量，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用上海華源股份有限公司 安徽華源生物藥業(yè)有限公司今年6月份以來(lái)生產(chǎn)的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄 糖注射液的患者進(jìn)行密切觀察；發(fā)生藥物不良反應(yīng)事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全力救治出 現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，力保他們的生命安全和身體健康。 14zide 15 “欣弗”事件關(guān)于立即暫停使用上海華源股份有限公司安徽華源生物 藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的 緊急通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 近日，青海、廣西、浙江、黑龍江和山東等省區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)部分患者使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過(guò)敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀。 13宿州“眼球事件”上海第九人民醫(yī)院眼科醫(yī)?生徐慶多次到宿州市立醫(yī)院做白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對(duì)其余病人的治療和對(duì)全部手術(shù)病的 追蹤觀察仍在繼續(xù)進(jìn)行中。——2005年“宿州眼球事件”—— 2006年“欣弗”事件——2008年醫(yī)院感染“西安事件”——2009年天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染死亡事件12關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給病人帶來(lái)痛苦和損害，造成重大經(jīng)濟(jì)損失，引起社會(huì)各界和國(guó) 內(nèi)外的強(qiáng)烈反響。有關(guān)患者正在接受治療,病情有所好轉(zhuǎn),但傷口愈合 預(yù)計(jì)需要3—6個(gè)月。??9汕頭產(chǎn)婦醫(yī)院感染事件廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)政處負(fù)責(zé)人介紹,省衛(wèi)生廳專家所 做的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí),汕頭谷饒華僑醫(yī)院共有18?名孕婦剖腹產(chǎn)后因感染“非結(jié)核性分枝桿菌”久治 不愈,但當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門只上報(bào)了11例,有7例被瞞報(bào)?；颊邆儼床∏檩p 重分別就診。––7汕頭產(chǎn)婦醫(yī)院感染事件12月22日，培養(yǎng)結(jié)果確定為非 結(jié)核分枝桿菌感染。 醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置原則195醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的 患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感 染病例的現(xiàn)象。谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院張澤民院 長(zhǎng)表示，同一時(shí)間段所做 的剖腹手術(shù)是30多例，切 口感染率在50%左右。與此同時(shí)，谷饒醫(yī)院停止了所 有外科手術(shù)。繼續(xù)停止該醫(yī)院手術(shù)科等任何可疑科室的 診療活動(dòng)。其中,院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)行政記 大過(guò),科室主任和護(hù)士長(zhǎng)撤職?！?陜西省某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌 感染。深圳市 衛(wèi)生局指示停止手術(shù)，查找原因。該院長(zhǎng)期以來(lái)，在醫(yī) 院感染管理和控制方面存在的嚴(yán)重缺陷，是這次感染人數(shù)多、后果嚴(yán) 重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的根本原因。由于感染特別嚴(yán)重，造成其中９名患者單側(cè)眼球被摘除，１名患者 患眼玻璃體被切除。 為規(guī)范醫(yī)療管理，確保醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益，我部特緊急通知如下： 一、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須立即暫停使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司今年6月份以來(lái)生產(chǎn)的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立即對(duì)庫(kù)存和使用的該藥品進(jìn)行清點(diǎn)檢查，封存尚未使用的此藥品，并暫停購(gòu)入上 海華源股份有限公司安徽華源生物藥業(yè)有限公司今年6月份以來(lái)生產(chǎn)的所有批次 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。各級(jí)衛(wèi)生主管部門在職責(zé)范圍內(nèi)，依法對(duì) 已確認(rèn)的藥品不良反應(yīng)采取相關(guān)的緊急措施。 特此通知。? 16河源首例SARS