【正文】 3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月。（四）血清學(xué)監(jiān)測(cè)：血清學(xué)監(jiān)測(cè)統(tǒng)一由保健科開具化驗(yàn)單，血樣送檢驗(yàn)科。班外時(shí)間由科室負(fù)責(zé)人報(bào)總值班，由總值班報(bào)告院感室及保健科。三、具體措施包括：1．接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套；2．脫去手套后立即洗手；3．一旦接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被污染的物品后應(yīng)當(dāng)立即洗手；4．醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；5．處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；6．對(duì)病人使用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施。如水痘、麻疹、肺結(jié)核等。2. 既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。醫(yī)院調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí), 應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)市衛(wèi)生局。 醫(yī)院感染病例報(bào)告制度一、醫(yī)院感染病例應(yīng)嚴(yán)格按照2002年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷。四、檢驗(yàn)科應(yīng)將培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)報(bào)告院感室，科室應(yīng)將培養(yǎng)報(bào)告單貼入病歷中。甲醛氣體薰蒸：甲醛 40ml/m3+高錳酸鉀20g/m3“84”消毒液每日更換戊二醛 2 周更換一次(濃度不夠立即更換)1使用后玻璃注射器送供應(yīng)室統(tǒng)一處理（含氯量為500mg/L“84”或金星消毒液）浸泡30分鐘消毒液每日更換1皮膚消毒靜脈注射部位用2% 碘酊及75%酒精(小兒、碘過敏者除外)；%碘伏1空氣消毒紫外線燈空氣消毒機(jī)照射1小時(shí)每日2次1①廁所、床單位②抹布、拖把、床刷含氯量為500mg/L“84” 消毒液①擦拭13分鐘②浸泡30分鐘每次使用后更換1紫外線燈管95%酒精擦拭每周1次1大小便器、公共痰孟含氯量為500mg/L“84”消毒液每次使用后浸泡30分鐘每次使用后更換1傳染病人排泄物、剩食物含氯量為1000mg/L“84”消毒液攪拌放置２小時(shí)每次用后更換1傳染病人醫(yī)療物品含氯量為1000mg/L“84”消毒液浸泡30分鐘每１－３日更換備注 : 以上資料僅供參考,以說明書為準(zhǔn)。每日更換開口器、壓舌板、舌鉗、吸引管道、擴(kuò)陰器、換藥器械（1）含氯量為500mg/L“84”或金星（2）高壓滅菌每次使用后消毒液浸泡30分鐘，清水沖洗，晾干再高壓滅菌。3. 藥劑科盡量按檢驗(yàn)科所提供藥物敏感性采購(gòu)抗感染藥物，定期向臨床醫(yī)護(hù)人員提供抗感染藥物信息。6. 強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不排除者，可酌情選用抗感染藥物。 4. 使用廣譜抗生素時(shí)密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。XXX中醫(yī)院院感管理委員會(huì)20151018 抗生素合理應(yīng)用規(guī)定 一、抗感染藥物合理應(yīng)用原則：1. 嚴(yán)格掌握抗感染藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理選用抗感染藥物。、護(hù)理部、總務(wù)處，協(xié)助管理、檢查、監(jiān)督使用后的一次性用品。、感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局、所涉一次性器具的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，并及時(shí)上報(bào)。如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染控制辦公室、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)處，必要時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)和衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門。XXX中醫(yī)院院感管理委員會(huì)20151018一次性使用無菌醫(yī)療用品使用管理措施自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按照要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要以及醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)的審定意見進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要的證件，確保進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī)療廢物不得取出，每日對(duì)盛裝容器進(jìn)行清洗、消毒，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告院感室、供應(yīng)室和購(gòu)物采購(gòu)部門。三、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等, 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。七、科室要做好燈管應(yīng)用時(shí)間、照射累計(jì)時(shí)間的記錄并簽名，超過1000小時(shí)應(yīng)更換新管。四、使用紫外線空氣消毒時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，每次照射時(shí)間3060分鐘，溫度低于20℃或高于40 ℃，相對(duì)濕度高于60%時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。按《醫(yī)療廢物分類目錄》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類；各類醫(yī)療廢物不能混合收集，用黃色袋裝，不能裝超3/4滿，并注明產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別，做好交接登記工作。3. 熏蒸消毒后，室內(nèi)家具、墻壁、地面再次分別用含氯消毒液擦洗，進(jìn)行徹底大掃除，并開窗通風(fēng)1小時(shí)。三、一次性口杯、便盆、臉盆等，按感染性廢物處理。九、每日診療工作開始后，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，消毒時(shí)間不少于20分鐘，每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引器、吸引管、清洗槽、 酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒（用有效氯公量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒、擦試）。五、進(jìn)入人體無菌組織的內(nèi)鏡及附件（如活檢鉗等）必須滅菌，進(jìn)入消化道與粉膜接觸的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸位、乙狀結(jié)腸位、自腸位等），必須按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行高水平消毒。XXX中醫(yī)院院感管理委員會(huì) 2015年6月10日 消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度及措施 一、清洗消毒與診療工作室分開，保持室內(nèi)清潔通風(fēng)良好，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。五、所使用的消毒劑，清洗消毒器械及其它設(shè)施，必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定。XXX中醫(yī)院院感管理委員會(huì) 2015年6月10日消化內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理工作制度一、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。八、消毒員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)持證上崗。四、壓力蒸汽滅菌，其工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行。1醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開放置，生活垃圾用黑包袋，按《醫(yī)療廢物分類目錄》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類，用黃色袋裝，各類廢物不能混合收集，不能裝超3/4滿，并注明生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、類別，做好交接登記工作?！　?yán)格參觀制度，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開門?！　∠词炙?yīng)一用一滅菌，洗手開關(guān)采用感應(yīng)式?！　∈中g(shù)室設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標(biāo)志，并靠近手術(shù)室入口處。七、搶救用藥品、器械，定位放置在利于實(shí)施搶救的位置，并定期檢查，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。三、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注射時(shí)做到細(xì)致、準(zhǔn)確，對(duì)病人熱情、體貼。XXX中醫(yī)院院感管理委員會(huì) 2015年6月10日安全注射制度一、堅(jiān)守工作崗位，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握各種注射劑的不良反應(yīng)、配伍禁忌及應(yīng)急處理措施。引流管、引流瓶、呼吸氣囊、舌鉗、牙墊、開口器、霧化吸入及面罩用后浸泡消毒，消毒后再清洗。置于無菌容器中的滅菌物品(棉球、紗布等) 一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過 24 小時(shí)。外用鹽水無菌保存 24 小時(shí)有效。二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。并注明產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別，做好交接登記工作。十四、 隔離病房、母嬰室、產(chǎn)房等每日紫外線照射消毒2次，每次1小時(shí)，并有記錄，每月進(jìn)行一次空氣培養(yǎng)。十一、 氧氣濕化瓶應(yīng)定期消毒，濕化瓶中的滅菌水每天更換，消毒后干燥保存。餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。七、 患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特色感染病人單獨(dú)安置。下班后就餐及開會(huì)、進(jìn)圖書館時(shí)不得穿工作服。二、 自覺遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如確診醫(yī)院感染病例應(yīng)24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡/電話報(bào)告院感室，出院后填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告單；如有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感科，并協(xié)助調(diào)查。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪伴、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理室，并積極協(xié)助調(diào)查；做好醫(yī)院感染病例的記錄。各種常用醫(yī)療、護(hù)理器具消毒方法…………………………………………(15)輸液(血)反應(yīng)報(bào)告規(guī)定………………………………………………………(17)醫(yī)院感染病例報(bào)告制度………………………………………………………(18)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度………………………………………………………(19)針刺傷后補(bǔ)救措施 ……………………………………………………(24)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防經(jīng)血傳播性疾病的職業(yè)防護(hù)流程圖…………………………(25)艾滋病職業(yè)暴露處理流程圖…………………………………………………(26)醫(yī)療廢物管理制度……………………………………………………………(27)醫(yī)療廢物管理職業(yè)安全防護(hù)要求……………………………………………(28)科室醫(yī)療廢物管理工作職責(zé)…………………………………………………(29)醫(yī)療廢物交接制度……………………………………………………………(30)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案………………………(31)醫(yī)療廢物分類目錄……………………………………………………………(32)醫(yī)療廢物處理工作流程………………………………………………………(33)洗手及手消毒制度……………………………………………………………(34)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案與控制措施…………………………………(35)泌尿道感染預(yù)防控制方案及措施……………………………………………(36)呼吸道感染預(yù)防控制方案及措施……………………………………………(37)胃腸道感染預(yù)防控制方案及措施……………………………………………(38)血管侵入性操作相關(guān)感染預(yù)防控制方案及措施……………………………(39)手術(shù)切口感染預(yù)防控制方案及措施…………………………………………(40)ii科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床科室醫(yī)院感染管理小組, 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，主要職責(zé)如下：一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定年計(jì)劃并組織實(shí)施，醫(yī)院感染自查情況應(yīng)每月有記錄，做好年終總結(jié)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 XXX中醫(yī)院院感管理委員會(huì) 2015年6月10日病房醫(yī)院感染管理工作制度及措施一、 建立醫(yī)院感染管理制度、設(shè)立醫(yī)院感染管理小組。四、 醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)著裝整齊，進(jìn)行無菌操作時(shí)必須戴口罩。各病區(qū)監(jiān)測(cè)資料（空氣培養(yǎng)、紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)等），于每月月底前及時(shí)報(bào)告院感科。九、 病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。治療、操作前后、查房后均應(yīng)洗手或擦手。十三、 傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道，對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。十五、 醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開放置，生活垃圾用黑色袋裝；按《醫(yī)療廢物分類目錄》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類，用黃色袋裝各類廢物不能混合收集，不能裝超3/4滿。 XXX中醫(yī)院院感管理委員會(huì) 2015年6月10日治療室、處置室、注射室、換藥室醫(yī)院感染工作制度一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，設(shè)有流動(dòng)洗手設(shè)施。五、注射、治療時(shí)應(yīng)鋪無菌盤，每 4 小時(shí)更換 1 次，抽出的藥液、開啟的靜脈輸注無菌液體，超過 2 小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時(shí)不得使