互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息服務(wù)申請表-全文預(yù)覽
【正文】 本申請書內(nèi)容必須打印，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。提交材料一律用A4紙反正面打?。◤?fù)印），建議中文用宋體小4號字，英文用12號字。二、受理地點(diǎn)及聯(lián)系方式XX√否網(wǎng)站IP地址：網(wǎng)址：主辦單位名稱：青島XX醫(yī)院單位性質(zhì)：√醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)□事業(yè)單位□社會(huì)團(tuán)體□企業(yè)：○國企□其他自XX至XX□性科研網(wǎng)站法人姓名：陳XX性別：男郵編：266XXX注冊資金（單位：萬元）3000萬元注冊地點(diǎn)：青島欄目內(nèi)容是否有變化：□是（附說明）法定代表人（簽字）：年月日 所附資料：√《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書》原件及復(fù)印件；√主辦單位基本情況，包括機(jī)構(gòu)法人證書（或者企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供） ；√從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)專業(yè)人員名錄（附件1）；網(wǎng)站負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件及
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