【正文】 開化驗單及相關(guān)檢查單□ 上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定□ 主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病歷書寫□ 根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥□ 擬定康復(fù)治療方案□ 簽署康復(fù)治療知情同意書、自費項目協(xié)議書等□ 向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案□ 必要時請相關(guān)科室會診□ 上級醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)整具體治療方案□ 進一步明確康復(fù)治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□ 心電圖□ 膝關(guān)節(jié)X線片□ 胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□ 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□ 負(fù)重訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：□ 請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□ 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□ 負(fù)重訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：□ 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□ 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□ 入院護理評定□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名　　　時間住院第419天住院第1320天（出院前日）住院第1421天（出院日）主要診療工作□ 中期康復(fù)評定□ 完成病程□ 根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整治療方案□ 末期康復(fù)評定□ 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如體位擺放、活動禁忌、負(fù)重時間、步態(tài)訓(xùn)練的注意事項等。，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）4. 一般臨床治療5. 康復(fù)治療9) 安全活動指導(dǎo)與健康教育10) 物理因子治療11) 肌力訓(xùn)練12) 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練13) 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練14) 下肢負(fù)重訓(xùn)練15) 步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練16) 日常生活活動能力訓(xùn)練6. 常見并發(fā)癥處理1) 感染治療2) 血栓處理 出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥時需?？茣\與轉(zhuǎn)診?！?再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□ 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□ 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□ 負(fù)重訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練□ 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□ 負(fù)重訓(xùn)練出院醫(yī)囑：□ 明日出院□ 2周后門診復(fù)診出院醫(yī)囑：□ 通知出院□ 依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo) 主要護理工作□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□ 心理與生活護理□ 指導(dǎo)患者功能鍛煉□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對象已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9CM3:）。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日1421天（六）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)（ICD9CM3:），無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥；，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA（2）心、肺功能檢查（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。（七）住院后檢查的項目。（六）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床常規(guī)治療。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態(tài)。，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。（九）變異及原因分析。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為2128天。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）：（11） 意識障礙（12） 運動功能障礙（13） 感覺功能障礙（14） 言語功能障礙（15） 吞咽功能障礙（16） 認(rèn)知功能障礙（17） 精神、情感、心理障礙（18） 膀胱及直腸功能障礙（19） 日常生活功能障礙（20） 腦神經(jīng)麻痹2. 影像檢查：CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦出血表現(xiàn)?；颊咝彰? 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2128天時間住院第1天主要診療工作□ 采集病史，體格檢查□上級醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評定□ 完善輔助檢查□ 評估既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時間□ 確定初步診斷及治療方案□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議□ 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)系統(tǒng)用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑：□ 初期康復(fù)評定□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜□ 乙肝五項、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體□ 心電圖、X線胸片，B超□ 其他臨時醫(yī)囑主要護理工作□ 入院宣教及護理評估記錄。，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。：（1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA（2）心、肺功能檢查（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。（二）診斷依據(jù)。第一診斷為顱腦損傷，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25號）。評定內(nèi)容包括：（1） 意識狀態(tài)的評定（2） 運動功能的評定（3） 感覺功能的評定（4） 言語功能的評定（5） 吞咽功能的評定（6） 認(rèn)知功能的評定（7） 精神、情感、心理狀態(tài)的評定（8） 膀胱及直腸功能的評定（9） 日常生活功能的評定（四）治療方案的選擇。（六）進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）住院期間檢查項目。（4）心電圖檢查。二、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術(shù)治療。（二）診斷依據(jù)。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）2. 康復(fù)治療 （1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運動治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理（6） 感染的治療（7） 深靜脈血栓的治療（8） 壓瘡的治療（9） 異位骨化的治療（10） 其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。，功能已進入平臺期。，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。□ 正確體位擺放□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察病情變化病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3天住院第4–12天主要診療工作□ 主治醫(yī)師查房□ 追訪檢查結(jié)果□ 書寫病程記錄□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 申請相應(yīng)康復(fù)治療項目并簽訂治療知情同意書□ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 主任/副主任醫(yī)師查房□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□ 相關(guān)科室會診□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□ 完成初期康復(fù)評定并記錄□ 制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治療計劃□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 三級醫(yī)師查房□ 評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項目□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 相關(guān)科室會診□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□ 康復(fù)訓(xùn)練 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運動療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運動療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查異?；灐?必要的輔助檢查□ 初期康復(fù)評定□ 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運動療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查異常化驗□ 必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護理工作□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1319天住院第2027天（出院前日）住院2128天（出院日）主要診療工作□ 三級醫(yī)師查房□ 評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 完成中期康復(fù)評定□ 三級醫(yī)師查房□ 根據(jù)中期康復(fù)評定調(diào)整治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 完成末期康復(fù)評定□ 完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代注意事項□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院康復(fù)指導(dǎo)□患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運動療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查異?；灐?必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 中期康復(fù)評定長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運動療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷