【正文】 格的程度就不同。（注：有專家認為在此指標中應設醫(yī)院制劑、麻醉藥品、疫苗等按規(guī)定使用作為觀察變量，但本課題組認為此三個類別可在專項評價性抽驗中單獨作為變量加以衡量，故不作為觀測變量加入） 質(zhì)量管理效果指標，下設一個觀測變量：是否具有符合藥品要求的倉儲條件。 使用環(huán)節(jié)。 質(zhì)量過程控制指標，下設兩個觀測變量：是否從合法渠道購進藥品（含飲片）和是否購銷發(fā)票與實際購銷狀況相符。其依據(jù)分別為《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第十條；GMP第六十七條； GMP第二十六條和GMP第七十五條第一款。其依據(jù)分別為GMP第七十五條第六款、GMP第六十三條第四款、《藥品管理法》第十二條。藥品質(zhì)量控制水平是通過抽查獲得，主要反映的是被抽樣單位的質(zhì)量管理體系，在被抽樣藥品的質(zhì)量管理過程中的執(zhí)行性、有效性，是藥品質(zhì)量管理水平的過程指標，反映被抽藥品的質(zhì)量被控制的程度。，下設兩個觀測變量：是否取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；是否建立進貨檢查驗收制度。，下設三個觀測變量：是否取得GSP認證證書；是否未被收回GSP證書（一年內(nèi)）；是否制定進貨檢查驗收制度。前兩個變量其依據(jù)均為《藥品管理法》第九條，后一個變量其依據(jù)為GMP第六十一條。藥品質(zhì)量保證水平通過監(jiān)督抽查獲得，主要反映的是被抽樣單位及被抽藥品的質(zhì)量管理體系的合法性、充分性，是藥品質(zhì)量管理水平的基礎指標。但是，與總體水平不同的是，個體水平一方面不存在合格率的問題，只存在合格與不合格的問題，另一方面也不存在結(jié)果指標二也就是監(jiān)督抽驗結(jié)果的問題。生產(chǎn)環(huán)節(jié)設置了17個觀測變量，經(jīng)營環(huán)節(jié)設置了10個觀測變量、使用環(huán)節(jié)設置了7個觀測變量。在此基礎上，我們初步確定了選取藥品質(zhì)量水平指標的六項基本要求：一是合法性要求，就是指標必須來源于法律法規(guī)的規(guī)定，不能超越法律法規(guī)規(guī)定的范圍；二是客觀性要求，就是指標必須是真實客觀的，是能夠測得出、測得準的指標；三是科學性要求，就是指標必須能解釋和代表現(xiàn)實藥品質(zhì)量管理的問題和現(xiàn)象，而不是與藥品質(zhì)量管理無關的內(nèi)容；四是方便性要求，就是指標必須相對成熟、獲取方便、統(tǒng)計簡單，指標數(shù)量不宜過多，更不能太復雜，難以統(tǒng)計和操作；五是通用性要求，就是指標應盡量選取行業(yè)通用的指標，如GMP、GSP中規(guī)定的相關指標，便于理解和操作；六是可比性要求，指標必須能夠持續(xù)反映藥品質(zhì)量水平的動態(tài)發(fā)展變化，經(jīng)得起時間的驗證，是持續(xù)可比的。之所以要從總體上評價藥品質(zhì)量水平與狀態(tài)，是因為藥品質(zhì)量水平與狀態(tài)是藥品法律法規(guī)實施、藥品監(jiān)督管理政策、涉藥單位質(zhì)量管理措施的成敗得失的持續(xù)反映，水平變高變低，狀態(tài)變好變壞，都應該進行科學、客觀、公正、準確的評價評估，而這個評價評估的基礎就是要建立一個藥品質(zhì)量總體水平與狀態(tài)的指標體系。但是，我國長期以來理解和實施的藥品評價抽驗，側(cè)重的是重點品種抽樣檢驗結(jié)果的統(tǒng)計與分析，藥品質(zhì)量的內(nèi)涵與外延，特別是總體質(zhì)量水平與狀態(tài)的內(nèi)涵與外延，被局限于依據(jù)國家藥品標準的檢驗結(jié)果上，沒有從總體上反映藥品質(zhì)量水平與狀態(tài)，其原因就是沒有建立科學的藥品質(zhì)量水平指標體系與評價體系。隨著經(jīng)濟社會的快速健康發(fā)展，人民群眾的生活水平越來越高，越來越關注生活質(zhì)量、生命安全和身體健康，可以說藥品質(zhì)量問題已經(jīng)成為社會公眾關注的熱點、焦點。長期以來，醫(yī)藥行業(yè)在質(zhì)量管理上更側(cè)重于建章立制，強調(diào)質(zhì)量管理的實施，但是實施的結(jié)果如何，質(zhì)量的競爭力如何，卻很少進行系統(tǒng)、科學的評估，有評估也是以抽驗結(jié)果代表質(zhì)量水平，沒有形成具有宏觀經(jīng)濟意義的藥品質(zhì)量水平指標，以至于存在“為了質(zhì)量管理而質(zhì)量管理”之嫌。經(jīng)濟學家指出，進入21世紀以來，任何致力于贏得競爭優(yōu)勢的經(jīng)濟體，都無一例外地面臨這樣的現(xiàn)實：價格競爭力的主流地位正在接受質(zhì)量競爭力的挑戰(zhàn)，必須大力提高產(chǎn)品與服務質(zhì)量，才能以卓越的質(zhì)量業(yè)績振興經(jīng)濟。總體而言，藥品標準有內(nèi)在、外在兩種形式，評價藥品質(zhì)量的標準有形式、實質(zhì)兩種標準，這兩種標準都具有評判藥品質(zhì)量的法律效力。隨著依法治藥和科學技術的發(fā)展，藥品的質(zhì)量特性逐步形成了形式特性或外在特性和實質(zhì)特性或內(nèi)在特性兩種形式，實際上也就形成了藥品的外在標準和內(nèi)在標準兩種標準：一方面，在外在表現(xiàn)形式上，藥品質(zhì)量已經(jīng)逐步用法律語言來定性，就是用法律規(guī)范直接規(guī)定藥品質(zhì)量的形式要求，如藥品必須取得藥品批準文號、必須符合國家藥品標準、必須按規(guī)定工藝進行生產(chǎn)、必須注明有效期，何種情形為假藥、何種情形為按假藥論處，何種情形為劣藥、何種情形為按劣藥論處，等等，這實際上是藥品質(zhì)量的合法性要求，我們可以把法律規(guī)范直接規(guī)定的藥品質(zhì)量稱之為藥品的形式質(zhì)量或外在質(zhì)量，其標準可以稱之為形式標準或外在標準。六是評價的標準是以法律規(guī)范的規(guī)定為基礎的。這個實際通?？梢杂镁唧w數(shù)值來表示，如質(zhì)量水平指數(shù)。根據(jù)藥品的用途以及人類長期以來用藥的經(jīng)驗，藥品應當具備合法性、安全性、有效性、穩(wěn)定性、均一性、方便性、經(jīng)濟性、動態(tài)性等特性，這也是構(gòu)成藥品質(zhì)量的要素。藥品、藥品質(zhì)量、藥品質(zhì)量特性。什么是水平？水平在《辭?！分械暮x有：指與鉛垂線成正交的位置；測定水平用的工具；在某一方面所達到的高度，如政治水平、科學水平、生活水平；某一標高的水平面，以標高來命名。什么是總體？總體在《辭?！分械暮x是：總體又稱“母體”。質(zhì)量、總體、水平、狀態(tài)的概念。根據(jù)國家局“稻香湖會議”的安排，我們課題組主要完成第2兩個項目，即“藥品質(zhì)量水平指標體系的構(gòu)建”和“藥品評價抽驗實施計劃的編制”兩個項目，同時，由于有了“藥品質(zhì)量水平指標體系”的基礎，我們在課題任務之外又增加了“藥品質(zhì)量總體水平指數(shù)的構(gòu)建”的研究，并形成了初步成果，以供決策層參考利用。藥品評價抽查方式方法的改進。藥品質(zhì)量總體水平指數(shù)的構(gòu)建。要具有可操作性。藥品評價抽驗的完善改革要注重解決藥品評價抽驗管理工作中的突出問題。（二）藥品評價抽驗的完善思路我們知道，盡管藥品抽查檢驗的法律制度框架已經(jīng)基本搭建起來，但其中的評價抽驗畢竟起步較晚，無論是理論層面還是實踐層面積累的經(jīng)驗都不夠充足，進一步的變革完善的需求是客觀存在的。藥品評價抽驗以評價藥品質(zhì)量總體水平狀態(tài)為對象。科學性原則。藥品評價抽驗是一項涉及行政相對人利益和行政資源消耗行為，必須堅持合法合情合理。一般原則，包括職權(quán)法定原則、法律優(yōu)先原則、程序法定原則、責任法定原則、公開公正原則。三是有效性，藥品評價抽驗的各個環(huán)節(jié)，都必須貫穿基本原則的精神，藥品評價抽驗的一切行為，包括計劃制定行為、監(jiān)督抽樣行為、檢測實驗行為、質(zhì)量公告行為等，都必須與基本原則的精神一致。本著持續(xù)改進的原則和精神，我們在對我國藥品評價抽驗工作進行全面回顧總結(jié)分析的基礎上，結(jié)合國家局下達給我們的課題任務工作實踐，依據(jù)法律、行政法規(guī)的規(guī)定，研究分析了藥品評價抽驗的基本原則和完善藥品評價抽驗的變革思路?！端幤饭芾矸ā芬环矫媸跈?quán)藥品檢驗機構(gòu)承擔藥品審批和藥品監(jiān)督檢查過程中所需的檢驗工作，但并未授予藥品檢驗機構(gòu)抽樣的職能；另一方面確定了“抽檢分離”的基本原則，目的是確保藥品檢驗機構(gòu)的第三方公正性。這種只公布藥品檢驗結(jié)果，不公布藥品抽查結(jié)果，只公布藥品檢驗合格率，不公布藥品質(zhì)量分析報告的做法是片面的，是不符合法律原意的，社會公眾是看不懂而且也沒有什么用處的。藥品質(zhì)量公告內(nèi)容不夠全面。我們認為，如果藥品質(zhì)量問題是由于生產(chǎn)者帶來的，由于其涉及面廣，危害面大，上質(zhì)量公告是恰當?shù)?，是符合公共利益要求的。藥品質(zhì)量責任承擔范圍過大。這是由于在實際操作過程中，由于監(jiān)督檢查、抽樣過程、跟蹤核查、質(zhì)量公告、留樣檢驗的不規(guī)范，往往很難界定生產(chǎn)、使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量責任，因而很容易就將質(zhì)量責任歸結(jié)于生產(chǎn)者身上，而生產(chǎn)企業(yè)又由于處在藥品生產(chǎn)、藥品經(jīng)營、藥品使用的“三角”關系中最為被動的位置，經(jīng)常是啞巴吃黃連，有苦說不出，甚至在很多時候“心甘情愿”、“忍辱負重”地承擔起經(jīng)營、使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量責任。但是，我國目前藥品抽驗的合格率卻長期居高不下，甚至逼近100%，沒能真實反映現(xiàn)實藥品質(zhì)量水平與狀態(tài)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報道：假藥占全世界藥品市場的6%，假藥在全球的年銷售額達320億美元，且制假行為大部分在發(fā)展中國家。三是質(zhì)量公告的時效性差，無論是國家公告還是省級公告，一般都是一個季度或者半年之后的集中公告。藥品評價抽驗的效率不夠高。然而，目前的藥品評價抽驗工作還比較缺乏連續(xù)性和可比性。有了指標品種后，方案設計者可以根據(jù)藥品市場的情況和可支配的抽驗經(jīng)費，合理地設計評價抽驗方案。藥品評價抽驗是一種用個體代表總體，用局部反映全局的評價方式。然而，目前，藥品質(zhì)量的評價指標過于單一，僅以檢測結(jié)果也就是是否符合藥品內(nèi)在質(zhì)量標準來片面判斷藥品質(zhì)量，以藥品質(zhì)量檢驗的合格率來代表藥品質(zhì)量的總體水平與狀態(tài)。這四種手段都是綜合評價藥品質(zhì)量的重要工具，不同的手段具有不同的作用：檢查、抽樣可以發(fā)現(xiàn)和評估藥品的外在質(zhì)量及其存在問題，而檢測、實驗可以發(fā)現(xiàn)和評估藥品的內(nèi)在質(zhì)量及其存在問題。（四）現(xiàn)行藥品評價抽驗的主要問題影響藥品評價抽驗的因素很多，本文僅從藥品評價抽驗制度及其執(zhí)行上存在的問題做一些探討。從點式抽樣發(fā)展到鏈式抽樣，由局部抽查轉(zhuǎn)為全面抽查，抽查環(huán)節(jié)更加全面。特別是在監(jiān)督抽驗中，非常明確地規(guī)定抽查與檢驗分開、行政監(jiān)督與技術監(jiān)督分開，抽查的不檢驗，檢驗的不抽查，很好地體現(xiàn)了“抽檢分離”原則。從三個規(guī)定的變化，我們欣喜地看到，藥品抽驗的分類更為清晰、更為合理，國家對藥品抽驗工作改革的方面也更為明確和科學，對藥品評價抽驗工作更加重視和關注。2002年《藥品質(zhì)量監(jiān)督抽查檢驗管理暫行規(guī)定》中只有監(jiān)督抽查檢驗沒有評價抽驗的提法，其中監(jiān)督抽查檢驗分為專項監(jiān)督抽查檢驗和日常監(jiān)督抽查檢驗。公告檢驗結(jié)果。實施時間集中。從2007年開始，國家計劃引入鏈式抽樣概念，確定品種后從生產(chǎn)企業(yè)又追朔到原料藥、藥品流通和使用環(huán)節(jié)，力求全過程考察藥品質(zhì)量。國家評價抽驗計劃每年相對固定品種，通常是臨床用量大、使用面廣的品種，如2006年10種，2007年100種。（二）現(xiàn)行藥品評價抽驗的主要做法分級計劃管理。其后，在2001年和2003年制定的規(guī)范性文件中，將藥品計劃抽驗分為“保證轄區(qū)用藥安全，按計劃對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)、經(jīng)營、使用藥品單位所進行的監(jiān)督抽驗”和“為掌握、了解轄區(qū)藥品質(zhì)量總體狀況進行的評價性抽驗”兩大類。通過設計實驗來評價藥品質(zhì)量水平，是藥品評價抽驗方法的至高境界。檢測結(jié)果有許多重要的質(zhì)量信息，對藥品質(zhì)量的評價具有重要意義。抽取樣品的目的就是為下一步的技術檢驗提供實物。抽樣。檢查實際上就是監(jiān)督檢查。（四）藥品評價抽驗的基礎方法藥品質(zhì)量抽查檢驗作為一項重要的監(jiān)管措施，包含著“藥品抽查”和“藥品檢驗”兩種方法，按照《藥品管理法》確定的“抽檢分離”原則，“藥品抽查”是行政行為，實施主體是藥品監(jiān)管部門；“藥品檢驗”是技術行為，實施主體是各級藥品檢驗機構(gòu)。檢查。檢查的標準就是藥品監(jiān)督管理法律法規(guī)規(guī)定的藥品質(zhì)量管理要求在實際工作中的落實情況，并根據(jù)落實情況采取進一步的措施。按照《藥品管理法》的規(guī)定，“抽查檢驗應當按規(guī)定抽樣”，只有按照法定的抽樣程序進行抽樣，才能保證樣品的有效性、代表性、科學性。與實驗相比，檢測是屬于相對簡單的一種檢驗，只需嚴格按照標準操作規(guī)程操作，并根據(jù)檢測結(jié)果作出被測樣品是否符合標準規(guī)定的判斷。比如，在同樣執(zhí)行國家藥品標準的基礎之上，不同企業(yè)的藥品質(zhì)量是不同的，而同一企業(yè)的藥品在不同渠道、不同時間、不同地域的質(zhì)量表現(xiàn)是有差異的。藥品評價抽驗起步較晚，2000年，國家藥品監(jiān)督管理局在其年度全國藥品抽驗計劃中首次提出將計劃抽驗分為“重點監(jiān)督抽驗品種”和“評價抽驗品種”兩類，使藥品抽查檢驗在原有藥品質(zhì)量監(jiān)督功能的基礎上，增加了評價藥品質(zhì)量水平的功能，這是我國藥品抽查檢驗制度的一項重大變革。雖然經(jīng)過若干年的創(chuàng)新實踐，但總體上講，藥品評價抽驗仍處在積極探索和完善之中。確定品種渠道。另外，國家或省都會做一些專項評價，如抗生素、心腦血管藥等。國家計劃由中檢所負責組織實施，由屬地省藥檢所完成抽驗并上報；省級評價抽驗由省藥檢所組織實施，由省或市藥檢所完成抽驗并上報。通常對經(jīng)檢驗不合格的品種，由藥品監(jiān)管行政部門追蹤核查到企業(yè)，以確認其真實性。從2001年新修訂《藥品管理法》頒布實施以來，在不到五年的時間里，國家局出臺作為具體指導藥品抽驗工作實施的規(guī)范性文件就三易其稿、三易其名，可見國家對藥品抽驗工作在不斷的探索和改革。此外，在總結(jié)歸納以往藥品抽驗工作經(jīng)驗的基礎上，明確了國家和省兩級的分工，國家主要負責評價抽驗，省級負責監(jiān)督抽驗?！皟杉売媱澣墮z驗四級抽樣制度”有利于加強抽驗工作的計劃性和管理的規(guī)一性，也順應了省以下垂直管理模式的要求，各省根據(jù)本省醫(yī)藥經(jīng)濟發(fā)展形勢和藥品監(jiān)管工作需要，合理地制定抽驗方案；有利于中央到地方藥檢資源的合理配置，縣級抽樣后送市級藥檢機構(gòu)檢驗，解決了縣級沒有藥檢機構(gòu)的難題。抽驗環(huán)節(jié)更加全面。鏈式抽樣改變了以往對單一的點實施局部抽驗的老做法，根據(jù)藥品的生產(chǎn)銷售流向?qū)嵤┤^程監(jiān)控，這樣對藥品質(zhì)量以及有可能影響質(zhì)量的環(huán)節(jié)和因素考核得更加全面。如前所述，評價藥品質(zhì)量的手段包括檢查、抽樣、檢測和實驗四種，前面兩種是行政監(jiān)督手段，后面兩種是技術監(jiān)督手段。藥品質(zhì)量及其總體水平與狀態(tài)是一個綜合的概念，是藥品外在質(zhì)量和內(nèi)在質(zhì)量的統(tǒng)一，是通過檢查、抽樣、檢測、實驗四種方法綜合運用的結(jié)果?！?】目前，藥品評價抽驗計劃在考察品種的選擇上缺少理論依據(jù)，給人比較隨意的感覺，如，2005年選擇了10大類品種，2006年選擇了10個品種，到了2007年卻增加到了100個品種，品種選擇數(shù)量為何放大了10倍。這里的關鍵就是通過方法的運用和方案的設計，提高抽樣的置信度，置信度高表明近似程度高，置信度低表明近似程度低。所以，要了解掌握藥品質(zhì)量的總體水平與狀況，就需要知道過去的藥品質(zhì)量狀況與現(xiàn)在的藥品質(zhì)量狀況。另外，在地域上、渠道上、類別上等關鍵項目上也缺乏可比性。二是檢驗不合格報告書不能及時傳遞，“管理規(guī)定”明確規(guī)定藥品檢驗不合格報告書在藥品檢驗機構(gòu)、藥品監(jiān)管機關及行政相對人之間的傳遞程序和時限，最長的總計時間不過13個工作日，但是實際上也做不到，有的時候甚至不傳遞，致使相對人失去了行使復驗權(quán)利的最佳時機。藥品質(zhì)量問題是一個客觀存在。為此，國家每年投入約3億元資金用于藥品抽查檢驗工作，其中很