【正文】 　?。?分）在實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，建立并完善科學(xué)的績(jī)效考核制度，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性。（30分）（2分） 根據(jù)護(hù)士的工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層管理，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)。　　 （2分） 根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理模式和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》，制修訂醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)章制度；常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)；各類疾病護(hù)理常規(guī)?！　　蹲o(hù)士條例》，加強(qiáng)護(hù)理科學(xué)管理。醫(yī)院未制定切合實(shí)際、具有可操作性的工作方案的，扣3分；工作方案無明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)的，扣1分；無相關(guān)政策、保障措施的，扣1分；醫(yī)院各部門分工不明確，無具體的工作職責(zé)或措施的，扣1分。（10分） （4分）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守使用高值醫(yī)用耗材進(jìn)行診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。不符合要求1份扣1分；未進(jìn)行醫(yī)療器械臨床試用管理的機(jī)構(gòu)，檢查設(shè)備科負(fù)責(zé)人對(duì)相關(guān)政策的掌握情況，不符合要求扣5分?！　。?分）使用前務(wù)必與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、高值醫(yī)用耗材使用方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)，并簽署知情同意書?！　。?0分）（5分）嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療儀器應(yīng)用規(guī)范》的有關(guān)要求使用高值醫(yī)用耗材。（50分）?。?分）嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購(gòu)管理的通知》規(guī)定，建立健全高值醫(yī)用耗材管理制度，在高值醫(yī)用耗材的采購(gòu)、登記、保管、發(fā)放、使用和處置等各個(gè)環(huán)節(jié)建立健全相應(yīng)的管理制度，規(guī)范流入渠道和臨床應(yīng)用管理?！　。?5分）（5分）進(jìn)行抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)須具有國(guó)家認(rèn)可的相應(yīng)資質(zhì)，嚴(yán)格按《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）要求進(jìn)行?！　。?0分）使用抗腫瘤藥物前務(wù)必與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、給藥方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)，并簽署知情同意書。抽查腫瘤內(nèi)科、化療科、腫瘤外科各1個(gè)病房（區(qū)），每1項(xiàng)不符合要求扣2分；　?。?0分）有靜脈用抗腫瘤藥物配置的防護(hù)措施和操作規(guī)程，建立符合相關(guān)規(guī)定的靜脈用藥調(diào)配中心（室），經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核、驗(yàn)收，批準(zhǔn)。（35分）（15分）嚴(yán)格按照抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證選擇藥物，給藥途徑合理。（100分）。不符合要求，扣5分。（口腔醫(yī)院抽查1名藥師參加臨床查房的工作記錄）　　 （5分）臨床藥師在臨床藥物治療工作中起到積極作用，提高臨床合理用藥水平，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和書寫藥歷。（20分） （4分）按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師制的相關(guān)要求配備相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，在臨床相關(guān)的工作時(shí)間達(dá)80％以上。不符合要求扣2分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕主治醫(yī)師及以下醫(yī)務(wù)人員參加麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)的，扣2分；　　 （2分）檢查調(diào)劑室和病房，特殊藥品是否有警示標(biāo)志?！　　　　堵樽硭幤泛途袼幤饭芾?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品的購(gòu)置、保管、使用及其他特殊藥品管理。發(fā)現(xiàn)問題且未進(jìn)行有效干預(yù)扣6分?！　?（15分）隨機(jī)抽查2012年門診處方100張,按照《處方管理辦法》的要求，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處方的，；抽查超說明書用藥未經(jīng)過審批并知情同意的，每例扣3分。（10分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理組織，完善相關(guān)藥事管理制度和工作機(jī)制，未成立藥事管理組織或管理制度和工作機(jī)制不健全的，扣5分。未取得《放射診療許可證》扣7分，余發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分?！　。?0分）（6分）各科室腫瘤患者治療是否有病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持，特殊病例難以獲取病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，是否提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意。每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合格扣2分；　　（5分）是否建立新生兒搶救制度和流程；是否對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開展新生兒心肺復(fù)蘇能力培訓(xùn)，抽查新生兒科或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室值班醫(yī)師1人，考查新生兒心肺復(fù)蘇能力?！　。?分）抽查門診2名值班醫(yī)師對(duì)口腔診療相關(guān)急救設(shè)備及藥品的規(guī)范化應(yīng)用掌握情況?，F(xiàn)場(chǎng)考核抽查1名值班醫(yī)師新生兒心肺復(fù)蘇的技能，一項(xiàng)不符合要求扣2分。（10分）（2分）急診科是否獨(dú)立設(shè)置，配置、布局、流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對(duì)固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程。（4分）抽查2名病房住院醫(yī)師，考核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名住院醫(yī)師不了解，扣2分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做到患者入、出院時(shí)有專人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；　?。?分）患者的費(fèi)用結(jié)算等財(cái)務(wù)事項(xiàng),由財(cái)務(wù)部門派人員完成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榛颊咛峁╊A(yù)約出院結(jié)算服務(wù)，患者可以在節(jié)假日及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，以上要求1項(xiàng)不符合扣2分；　　（2分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時(shí)間不超過10分鐘，不符合要求扣2分。有?？浦攸c(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，并已組織實(shí)施。（15分）（4分）制定推進(jìn)“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃，初步建立“先診療，后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制。未開展的扣4分?！　。ㄎ澹┘訌?qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（15分） （5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，未建立的扣5分；抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分；　　 （6分）實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！　?，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（60分）、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。無預(yù)案扣10分，未進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管扣5分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害事件未根據(jù)預(yù)案處置扣5分。建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)管理檔案，未建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案或檔案不健全的，扣10分。（30分）（6分）應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制，成立由黨委、紀(jì)委、行政、工會(huì)負(fù)責(zé)人組成的“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，無領(lǐng)導(dǎo)小組扣6分；　?。?分）有健全的院務(wù)公開制度，未建立健全相應(yīng)制度的扣6分；　?。?分）具有至少2種以上的院務(wù)公開途徑（例如：宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會(huì)等），少于2種的扣6分；　　（6分）院務(wù)公開的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定，不符合規(guī)定的扣6分；　?。?分）應(yīng)當(dāng)建立院務(wù)公開工作的定期檢查、考核制度，未建立相應(yīng)制度的扣6分。未參加扣4分。（4分）醫(yī)院應(yīng)建立電子病歷管理相關(guān)工作制度和工作方案，對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)有合理規(guī)劃。（30分）。抽查開展相關(guān)疾病診療的病歷各4份。（腫瘤醫(yī)院適用）　?。?2分）產(chǎn)前診斷是否規(guī)范，不規(guī)范扣4分；是否實(shí)施剖宮產(chǎn)、宮頸癌、異位妊娠、子宮肌瘤和乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母嬰阻斷等特定病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制工作，未開展扣4分；抽取相關(guān)病種病歷共8份。（10分）抽查2個(gè)科室各1個(gè)常見病種的臨床路徑實(shí)施情況（每病種5分）。專業(yè)不足3個(gè)，每少1個(gè)專業(yè)扣3分；病種不足10個(gè)，每少1個(gè)病種扣1分。三級(jí)醫(yī)院不少于5個(gè)專業(yè)15個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理?！　。?0分）（2分）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案，未建立的扣2分；　　（2分）建立臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對(duì)臨床路徑變異原因進(jìn)行分析、反饋。無交接班本的，每例扣2分；夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣1分；交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分?！　。?分）（4分） 抽查2011年以來死亡病例各2份，未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣1分；（若近兩年無死亡病例，繼續(xù)向前追溯。抽查2個(gè)病房，每病房各3份運(yùn)行病歷會(huì)診制度執(zhí)行情況?！　　Ｈ朐?8小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相同或基本相同，每發(fā)現(xiàn)1次扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。（8分）抽查2個(gè)門診科室各1位醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。（76分） 核心制度知曉情況。物價(jià)管理50　總分：1000分，（實(shí)行扣分制；腫瘤醫(yī)院增加抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理100分，總分1100分，最后得分按1000分加權(quán)）2012年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)（腫瘤醫(yī)院總分1100分，其他?？漆t(yī)院總分1000分，評(píng)分實(shí)行扣分制。護(hù)理管理100　院感管理部分（100分）（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。臨床專業(yè)30　藥事管理部分（150分）（七）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。醫(yī)院管理30（三）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。醫(yī)院管理與臨床專業(yè)180（二）全面推行院務(wù)公開，醫(yī)院管理接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)院管理80　（六）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室管理。設(shè)備管理、臨床專業(yè)50　護(hù)理管理部分（100分）（十）貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理水平。財(cái)務(wù)管理50　物價(jià)管理部分（50分）（十四）規(guī)范物價(jià)管理，實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示，保障患者權(quán)益。（76分），做到人人知曉，落實(shí)到位?！　?。（8分）抽查2個(gè)病房，每個(gè)病房抽查4份運(yùn)行病歷(外科、產(chǎn)科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科、婦科抽查住院310天左右病歷)，檢查查房制度落實(shí)情況。無疑難病例討論本，每病房扣4分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分?！　。?分）抽查2個(gè)病房急會(huì)診是否在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。無術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每例扣2分；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對(duì)性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名等）?！　。?分）參加1個(gè)病房的早交班，早交班無科主任（病房主任）參加的，扣2分；內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，每例扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；抽查2個(gè)病房的交接班記錄本和病歷。以上每項(xiàng)不合格，扣5分。（10分）統(tǒng)計(jì)2012年1月1日6月30日出院病例，本機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理病例占出院病例的比例：□≥50% 不扣分□40%～49% 扣2分□30%～39% 扣4分□20%～29% 扣6分□10%～19% 扣8分□5%～9% 扣9分□＜5% 扣10分（8分）對(duì)本機(jī)構(gòu)常見病種進(jìn)行臨床路徑管理（實(shí)施臨床路徑管理病例數(shù)不足100例/年的，該病種不計(jì)數(shù)）。二級(jí)醫(yī)院不少于3個(gè)專業(yè)10個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理?？剖椅唇⑴R床路徑管理制度、未制定具體實(shí)施計(jì)劃、未成立臨床路徑管理實(shí)施小組，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。　?。?9分）（7分）制定?？葡嚓P(guān)的單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制工作制度和實(shí)施方案并組織實(shí)施，未制定或制定未組織實(shí)施的扣7分；　?。?2分）常見腫瘤診療是否執(zhí)行我部印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范，抽查原發(fā)性肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌病歷各2份，每發(fā)現(xiàn)1份不符合要求扣1分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展結(jié)直腸癌病例信息登記工作，未按要求及時(shí)準(zhǔn)確登記的，扣2分。開展心血管疾病介入診療和血液凈化技術(shù)的醫(yī)院，按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)病例信息登記。（口腔醫(yī)院適用）　　，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。（22分）（4分）積極參加我部組織的電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)估工作，定期上報(bào)數(shù)據(jù)。（30分）　，面向社會(huì)、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督。（70分）（25分）（5分）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，無制度或制度不健全，扣5分；　?。?0分）建立本機(jī)構(gòu)第一類醫(yī)療技術(shù)目錄并開展技術(shù)審核，未建目錄扣5分，建立目錄，未完成審核的扣5分；　?。?0分）組織對(duì)本機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，清理并停止開展以下3類醫(yī)療技術(shù)：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用，但未經(jīng)準(zhǔn)入的；三是未取得相關(guān)診療科目的?！　。?0分）建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。（60分）6. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。（10分） （2分）建立健全各科室（部門）患者身份識(shí)別制度和程序（檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn)），未建立相應(yīng)制度和程序的，扣2分；　　 （2分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不符合要求的扣2分；　　 （2分）有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者（或家屬、監(jiān)護(hù)人）溝通，隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬、監(jiān)護(hù)人）溝通，扣1分；　　 （4分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識(shí)別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關(guān)鍵流程未建立識(shí)別措施或措施不完善，扣2分。、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況。（10分） （4分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序，并有防范制度與措施，檢查文件，缺少1項(xiàng)扣2分；　　 （4分）檢查床位使用率前3位的3個(gè)科室的上述制度和措施的落實(shí)情況，1個(gè)科室不合格扣2分；　?。?分）檢查2012年1月以來護(hù)理部的相關(guān)監(jiān)管和記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格扣2分。未開