【正文】 醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審核審核合格（期間進(jìn)行定期考核）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)審分管院長(zhǎng)審批附表：《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入授權(quán)申請(qǐng)表》 《醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表》附表1：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格準(zhǔn)入授權(quán)申請(qǐng)表姓 名性 別年 齡職 稱工作時(shí)間申請(qǐng)時(shí)間取得執(zhí)業(yè)證時(shí)間執(zhí)業(yè)證編號(hào)執(zhí)業(yè)類別取得職稱時(shí)間證書編號(hào)執(zhí)業(yè)類別申請(qǐng)資格理由及相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)和進(jìn)修（注明時(shí)間和證書）： 申請(qǐng)人簽名：重癥醫(yī)學(xué)科資質(zhì)培訓(xùn)考核情況： 科主任簽名：科室質(zhì)量與安全管理小組意見： 科主任簽名：醫(yī)務(wù)部審核意見： 主任簽名：醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)意見： 主任委員簽名：分管院長(zhǎng)意見： 簽名：附表2：江西鄱陽湖醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表 編號(hào)： 日期：科室姓名性別出生日期職稱任職時(shí)間授權(quán)再授權(quán)申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目：1. 7.2. 8.3. 9.4. 10.5. 11.6. 12. 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日以上高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目已完成例數(shù)1.□例 2.□例 3.□例 4.□例 5.□例 6.□例 7.□例 8.□例 9.□例 10.□例 11.□例 12.□例其它需要說明：相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修：科室質(zhì)量管理小組考核意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見： 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會(huì)意見： 主任委員簽名： 年 月 日備注：十一、重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度為了確保重癥患者能夠得到持續(xù)醫(yī)療救治，落實(shí)醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師分級(jí)查房及多科技聯(lián)合查房制度。要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法。例如：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。（2）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大地風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。 重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目 目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。 床位的使用率少于85％或至少保留一張空床。 參觀者進(jìn)入后，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)集中介紹、講解。 入住重癥醫(yī)學(xué)科病人家屬需留下聯(lián)系電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系。不要談?wù)撚械K患者健康和治療的事宜，不準(zhǔn)吸煙、飲酒。 凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護(hù)士長(zhǎng)提出，由其解答。重癥醫(yī)學(xué)科患者一律不允許陪護(hù)。 患者在住院期間應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)食，對(duì)有特殊膳食要求的患者，護(hù)士做好膳食指導(dǎo)，取得患者及家屬配合。五、重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度 入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須符合監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)。 嚴(yán)格落實(shí)洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定，在各種檢查、治療、護(hù)理前后均應(yīng)洗手用快速消毒液消毒。13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。 305 μmol/L6．呼吸頻率應(yīng)記錄病人的自主呼吸頻率。 分 值D記分+4+3+2+10+1+2+3+41．體溫（腋下℃）≥41≤2．平均血壓（mmHg）≥160130159110129701095069≤49（次/分）≥1801401791101397010955694054≤394．呼吸頻率（次/分）≥50354925341224101169≤55．PaO2（mmHg）(FiO250%)D．生理指標(biāo)分□回答切題□回答不切題□答非所問□只能發(fā)音□不能言語3．運(yùn)動(dòng)反應(yīng)□按吩咐動(dòng)作□刺疼能定位□刺疼能躲避□刺疼肢體屈曲□刺疼肢體伸展□不能活動(dòng)GCS積分=1+2+3 4554□2；所有轉(zhuǎn)出我科或出院患者APACHEⅡ（見附表1）或GCS評(píng)分（見附表2）表專人統(tǒng)一保管。所有新入住重癥醫(yī)學(xué)科患者采取評(píng)價(jià)時(shí)間窗在24小時(shí)內(nèi)病情最危重時(shí)。 所有轉(zhuǎn)入病人由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生除負(fù)責(zé)日常病人的病情觀察及處理外，如遇?？魄闆r請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診處治。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)行有創(chuàng)性動(dòng)脈置管進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)及相關(guān)血?dú)忭?xiàng)目的測(cè)定。 （3）連續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)(血壓、心率、脈搏氧飽和度、體溫和呼吸頻率)，立即急診生化及動(dòng)脈血?dú)鈾z查。二、重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)病人到達(dá)重癥醫(yī)學(xué)科后，認(rèn)真及時(shí)了解病情，醫(yī)護(hù)密切配合，立即給予生命體征監(jiān)測(cè)并采取救治措施。 對(duì)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的患者，要提前與有關(guān)科室聯(lián)系，并負(fù)責(zé)將患者安全送到轉(zhuǎn)入科室，同時(shí)做好交接工作。 重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)應(yīng)保持清潔、安靜、舒適，非有關(guān)人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得入內(nèi)。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對(duì)制度，嚴(yán)防醫(yī)療缺陷發(fā)生。 江 西 鄱 陽 湖 醫(yī) 院重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度與崗位職責(zé)目 錄重癥醫(yī)學(xué)科工作制度.............................................3重癥醫(yī)學(xué)科工作常規(guī).............................................4重癥醫(yī)學(xué)科收入住患者病情評(píng)估制度...............................5重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度.................................7重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度.........................................8重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度.......................................9重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度.............................................9重癥醫(yī)學(xué)科床位使用匯報(bào)制度.....................................10重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書制度.......................................10重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入授權(quán)管理制度....................111重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度............................181重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制............................... 201重癥醫(yī)學(xué)科交接班制度..........................................221重癥醫(yī)學(xué)科搶救工作制度........................................221重癥醫(yī)學(xué)科危重病搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度....................231重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度 ...................................241重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度........................................251重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度............................271重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度........................................29重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 .........................312重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度........................................312重癥醫(yī)學(xué)科毒麻藥品管理制度....................................322重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度....................................332重癥醫(yī)學(xué)科儀器、設(shè)備使用和保養(yǎng)制度............................34 2重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度....................................... 36 2重癥醫(yī)學(xué)科人員崗位職責(zé)........................................362重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程..............................42（一）氣管插管術(shù)..................................................42（二）氣管切開術(shù)..................................................44（三）胸腔穿刺術(shù)..................................................47（四）胸腔閉式引流術(shù)..............................................49（五）腹腔穿刺術(shù)..................................................49（六）骨髓穿刺術(shù)..................................................51（七）腰椎穿刺術(shù)..................................................532重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程............552重癥醫(yī)學(xué)科一次性醫(yī)用耗材的管理及使用規(guī)范與流程................63重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品管理與使用規(guī)范和流程........................67一、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度重癥醫(yī)學(xué)科由科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和科室之間的協(xié)調(diào)，護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)護(hù)理工作和病房管理。排定的班次未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自更改。 一切儀器在工作期間，未經(jīng)許可不得擅自撥動(dòng)，如患者需要，需有關(guān)人員先調(diào)試，然后向主管護(hù)士交班。 做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏迷躁動(dòng)病人要約束固定好，嚴(yán)防病人墜床等事故發(fā)生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品?？剖屹|(zhì)量管理小組每月活動(dòng)一次，由科主任、業(yè)務(wù)骨干組成，討論相關(guān)質(zhì)量問題，擬定質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，做好相關(guān)記錄。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）。 （5）保持靜脈通路通暢，常規(guī)行深靜脈置管進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)和必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生每天至少一次