【正文】 對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗危急值報告”結果，收到后有分析記錄： 字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。封存的病歷可以是復印件。公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)務處出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。二、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。死亡病歷討論也應做詳細記錄。 出院總結和死亡記錄應在當日完成。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。3. 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要。 病歷書寫制度1. 醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。任何科室和個人不得擅自表態(tài)答復患方要求或同意減免患者醫(yī)療費用。疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，需在醫(yī)院職能部門人員、當事科室人員及患者或患者家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，交由醫(yī)院保管?？浦魅螒⒓唇M織調(diào)查，實事求是的寫出調(diào)查報告并在24小時內(nèi)上報醫(yī)務部。由當事人寫出發(fā)生差錯的全部經(jīng)過，科室負責人負責組織調(diào)查，實事求是寫出調(diào)查報告，組織科室人員進行討論、定性和提出處理意見、根據(jù)造成差錯的環(huán)節(jié)提出防范措施，并上報醫(yī)務處備案。1嚴格執(zhí)行新業(yè)務、新技術審批制度。嚴禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復制本院住院病歷資料。臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術病人圍手術期等重點病人的處理過程中，要堅持對各項診療常規(guī)、制度、標準的落實。嚴格執(zhí)行首診負責制，對于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應以病人為中心，注重人性化服務，嚴格履行告知義務，加強醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。辦公室下設在醫(yī)務處。 間接責任人 扣罰獎金 40 元，書面檢討。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設法補救者，給予一定的精神（全院通報表揚）和物質(zhì)獎勵。　　5. 經(jīng)各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關文件進行處理。　?。ǘ?處置　　1. 自查立案的，立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。3. 各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定事故，但責任人過失嚴重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的毀損。　　2. 一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全警示?！　。?0） 調(diào)配中草藥不是用計量器具而是估計取藥?！　。?） 特殊檢驗標本、病理標本的保留（存）時間短于規(guī)定時間?！　。?） 設備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用?！　。?1） 遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報?！　。?7） 供應過期滅菌器械或不合格材料。　?。?3） 麻醉師術前及術后未及時診查手術病人返回病房24小時內(nèi)未診查病人。　?。?） 需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行?！　。?） 門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。　　3. 診療規(guī)范　?。?） 門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復診?！　。?） 將院內(nèi)討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露?！　。?） 醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機?！　。?） 未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。　?。?） 未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。二、 醫(yī)院安全警示分級　　根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、成都及后果，將醫(yī)療安全警示項目分為三級?！　。ǘ?、范圍　　全院職工，尤其是醫(yī)務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的警示范圍?！　?．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報?！　∪魏慰剖液蛡€人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。 （一）醫(yī)療技術的管理　　醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。 開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。 加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識；加大各科室主要負責人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。 （十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。 門診有就診咨詢及其他便民服務。 （十二）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。 （十一）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，強化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時進行病歷質(zhì)量評比活動。 對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。 提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。 嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。特殊實驗室取得審批許可。 （五）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。 制定術前手術醫(yī)生在患者手術部位標識的制度與規(guī)范； 對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法； 建立健全手術（麻醉）與病區(qū)；手術（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄； 抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別； 實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全核查與風險評估制度。 實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。 （二）加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。 9．加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 8．加強全員培訓，醫(yī)務人員“三基”必須人人達標。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容　　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。培訓與獎懲掛鉤，醫(yī)務處負責督促。三基訓練：各級醫(yī)務人員要認真學習基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。④對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。⑶、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。⑿、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。確保用血安全。⑴、抓好三級醫(yī)師查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論、手術審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立投訴意見箱，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)基礎醫(yī)療質(zhì)量管理基礎醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。目 錄1. 醫(yī)療質(zhì)量管理制度…………………………………………………………32. 醫(yī)療質(zhì)量管理方案與考核細則……………………………………………43. 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案…………………………………………..104. 醫(yī)療安全警示制度………………………………………………………..155. 醫(yī)療事故防范預案………………………………………………………..206. 病歷書寫制度……………………………………………………………..237. 病歷管理制度……………………………………………………………..258. 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求……………………………………..269. 病歷點評制度……………………………………………………………..2910. 病例討論制度……………………………………………………………..2911. 查房制度…………………………………………………………………..3012. 醫(yī)囑制度…………………………………………………………………..3113. 處方制度…………………………………………………………………..3214. 處方點評制度……………………………………………………………..3315. 查對制度…………………………………………………………………..3516. 會診制度…………………………………………………………………..3717. 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度……………………………………………………………..3818. 值班交接班制度…………………………………………………………..3819. 圍手術期管理制度………………………………………………………..3920. 手術分級管理制度………………………………………………………..4121. 術前討論病種目錄………………………………………………………..4522. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度………………………………..4723. 急危重患者搶救制度……………………………………………………..4824. 患者評估管理制度………………………………………………………..4925. 抗菌藥物使用管理制度…………………………………………………..4926. 平陽醫(yī)院抗菌藥物分級目錄……………………………………………..5227. 病歷及其他醫(yī)技文書質(zhì)量檢查考核制度………………………………..5528. 醫(yī)療技術管理制度………………………………………………………..5729. 新技術準入制度…………………………………………………………..5730. 病歷質(zhì)量考核及獎懲辦法………………………………………………..5831. 業(yè)務學習制度……………………………………………………………..6132. “三基三嚴“培訓制度…………………………………………………..6233. 醫(yī)務人員外出進修學習管理規(guī)定………………………………………..63醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程； 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的