【正文】 …………………………………………………13八、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份(18分)…………………………………………………………………………………………13九、 建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑(10分)………………………………………………………………………………15十、 執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(10分)……………………………………………………………………16十一、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求(10分) …………………………………………………………………………………17十二、 規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全(10分) ………………………………………………………………………………………18十三、 建立臨床“危急值”報(bào)告制度(10分) ………………………………………………………………………………………………19十四、 防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) ………………………………………………………………………………………20十五、 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件(12分) …………………………………………………………………………………………………21十六、 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理(10分) …………………………………………………………………………………………………22第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（450分） ……………………………………………………………………………………………23十七、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) ……………………………………………………………………………………………………………23十八、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(35分) ……………………………………………………………………………………………………24十九、 臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) ……………………………………………………………………………………26二十、 醫(yī)療技術(shù)管理(30分) …………………………………………………………………………………………………………………27二十一、 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) …………………………………………………………………………………………………28二十二、 門(mén)診管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) ………………………………………………………………………………………………………30二十三、 急診管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) ………………………………………………………………………………………………………31二十四、 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)(15分) …………………………………………………………………………………………………33二十五、 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) …………………………………………………………………………………………………34二十六、 麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) …………………………………………………………………………………………37二十七、 重癥醫(yī)學(xué)科（室）管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) ………………………………………………………………………………………39二十八、 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) ……………………………………………………………………………………………41二十九、 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) ……………………………………………………………………………………………43三十、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) …………………………………………………………………………………………45三十一、 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(15分) …………………………………………………………………………………………………48三十二、 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) …………………………………………………………………………………………………50三十三、 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)(15分) ………………………………………………………………………………………………52三十四、 血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(15分) ……………………………………………………………………………………………53三十五、 病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) …………………………………………………………………………………………………55第四部分 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（120分） …………………………………………………………………………………………57三十六、 護(hù)理管理組織 (15分) ……………………………………………………………………………………………………………57三十七、 護(hù)理人力資源管理(20分) …………………………………………………………………………………………………………58三十八、 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(40分) ……………………………………………………………………………………………59三十九、 臨床護(hù)理安全管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) ……………………………………………………………………………………………62四十、 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)(25分) ……………………………………………………………………………………………64第五部分 醫(yī)院管理（250分） ……………………………………………………………………………………………………………67四十一、 依法執(zhí)業(yè)(15分) ………………………………………………………………………………………………………………… 67四十二、 組織機(jī)構(gòu)和計(jì)劃管理(30分) ……………………………………………………………………………………………………… 68四十三、 人力資源與科室設(shè)置(25分) ……………………………………………………………………………………………………… 70四十四、 應(yīng)急管理(20分) …………………………………………………………………………………………………………………… 72四十五、 信息管理(25分) …………………………………………………………………………………………………………………… 74四十六、 科研教學(xué)管理（30分）…………………………………………………………………………………………………………… 76四十七、 財(cái)務(wù)、收費(fèi)、審計(jì)管理(25分)………………………………………………………………………………………………………77四十八、 后勤保障管理(30分) ……………………………………………………………………………………………………………… 79四十九、 醫(yī)學(xué)裝備管理(20分) ……………………………………………………………………………………………………………… 82五十、 精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會(huì)評(píng)價(jià)(15分) ……………………………………………………………………………… 84五十一、 院務(wù)公開(kāi)管理(15分) ……………………………………………………………………………………………………………… 86第六部分 醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) ……………………………………………………………………………………… 87五十二、 醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) …………………………………………………………………………………………………………88五十三、 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)………………………………………………………………………………………………………89五十四、 單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)…………………………………………………………………………………………………………………99五十五、 急診與重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) …………………………………………………………………………………………105五十六、 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) …………………………………………………………………………………………………108五十七、 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) ………………………………………………………………………………………………………111第四類(lèi) 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（150分） ……………………………………………………………………………………………………………………113第一類(lèi)指標(biāo) 必備標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)審周期內(nèi)）項(xiàng) 目主 要 內(nèi) 容通過(guò)服務(wù)范圍服務(wù)范圍覆蓋多個(gè)社區(qū)，為區(qū)域性醫(yī)療中心，承擔(dān)一定數(shù)量的周邊區(qū)域診療任務(wù)。2．參加醫(yī)療緊急救治體系，完成突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。6. 積極落實(shí)各項(xiàng)控費(fèi)措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3．在本院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員具有合法執(zhí)業(yè)資格。6．執(zhí)行醫(yī)保政策，無(wú)因違反規(guī)定被市醫(yī)保部門(mén)中止定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的情況。第二類(lèi)指標(biāo) 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（100分）編號(hào)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果得分1核定床位數(shù)101.≥350張 10分2.≥300張 8分3.≥250張 6分4.≥200張 4分5.＜200張 0分核定床位 張2主干科室床位比例10內(nèi)科及外科床位占醫(yī)院總床位比1.≥60% 10分2.≥50% 8分3.＜50% 6分（內(nèi)外科室界定見(jiàn)附后的科室設(shè)置要求） 內(nèi)科核定床位 張外科核定床位 張3床位使用率101.≥90% 10分 2.≥85% 8分 3.≥80% 6分 4.＜80% 0分查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，并與衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對(duì)床位使用率 %4出院患者平均住院天數(shù)101.≤13天 10分 2.≤14天 9分 3.≤15天 8分4.＞15天 0分查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，并與衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對(duì)（干部病房除外）平均住院天數(shù) 天5年門(mén)急診人次：開(kāi)放床日數(shù)101.≥3： 1 10分2.≥：1 8分 3.≥2： 1 6分 4.＜2： 1 2分?jǐn)?shù)據(jù)與衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對(duì)年開(kāi)放床日數(shù)＝開(kāi)放床位數(shù)365年門(mén)急診人次：開(kāi)放床日數(shù)6衛(wèi)技人員配備比例10全院衛(wèi)技人員：核定床位 5分 ：1以上 5分 ：1以上 4分 ：1以上 3分 ：1以下 2分全院護(hù)理人員：開(kāi)放床位 5分 ：1以上 5分 ：1以上 4分 ：1以上 3分查人事部門(mén)資料衛(wèi)技人員：核定床位護(hù)理人員：開(kāi)放床位7臨床及醫(yī)技科室科主任職稱(chēng)配備和高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師比例12科主任高級(jí)職稱(chēng)比例 9分 高級(jí)職稱(chēng)100% 3分 高級(jí)職稱(chēng)90%以上 2分 高級(jí)職稱(chēng)80%以上 1分 高級(jí)職稱(chēng)70%以上 3分 高級(jí)職稱(chēng)60%以上 2分 高級(jí)職稱(chēng)50%以上 1分高級(jí)職稱(chēng)70%以上 3分 高級(jí)職稱(chēng)60%以上 2分 高級(jí)職稱(chēng)50%以上 1分 臨床及醫(yī)技科室醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)比例 3分 高級(jí)職稱(chēng)20%以上 3分 高級(jí)職稱(chēng)16%以上 2分 高級(jí)職稱(chēng)12%以上 1分查人事部門(mén)資料和職稱(chēng)證書(shū)復(fù)印件臨床一級(jí)科室科主任副高以上職稱(chēng)比例 %臨床二級(jí)科室科主任副高以上職稱(chēng)比例 %醫(yī)技科室科主任副高以上職稱(chēng)比例 %臨床及醫(yī)技科室醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)比例 %8醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷構(gòu)成8醫(yī)師隊(duì)伍碩士以上學(xué)位比例 4分1. ≥20%