【正文】 資格授予的醫(yī)院正式文件，當(dāng)?shù)厥〖壭l(wèi)生行政部門頒布的抗菌藥物分級管理有關(guān)最新文件。 (8分)a. 對醫(yī)師或藥師培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑資格（1分）：檢查方法：查看2012年的培訓(xùn)記錄和考核資料，從人力資源部門調(diào)取全院醫(yī)師、藥師名單，與簽到、刷卡記錄或參加考試總?cè)藬?shù)核對。檢查要點：。a. 所有臨床科室均已簽署責(zé)任狀(1分)：檢查方法：查看2012年抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。檢查要點：。 。b. 醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等各部門職責(zé)分工明確，落實責(zé)任制，工作機制具有操作性(1分)：檢查方法：查看醫(yī)院文件及工作記錄。檢查要點：。綜合醫(yī)院、口腔、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分：□≤20% 15分□＞20% 0分實際值： % （ /100份）腫瘤醫(yī)院□≤10% 15分□＞10% 0分實際值： % （ /100份）兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科：□≤25% 15分□＞25% 0分實際值： % （ /100份）精神病醫(yī)院□≤5% 15分□＞5% 0分實際值： % （ /100份）（15分）綜合醫(yī)院：□≤40% 15分□＞40% 0分實際值： % （ /100份）口腔醫(yī)院：□≤50% 15分□＞50% 0分實際值： % （ /100份）腫瘤醫(yī)院□≤10% 15分□＞10% 0分實際值： % （ /100份）兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科：□≤50% 15分□＞50% 0分實際值： % （ /100份）婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分：□≤20% 15分□＞20% 0分實際值： % （ /100份）精神病醫(yī)院□≤10% 15分□＞10% 0分（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況(110分) I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（40分或30分）預(yù)防使用抗菌藥物比例＝（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取的總病例數(shù)）100%綜合醫(yī)院綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例□ ≤30% 10分□ 31%～40% 6分□ 41%～50% 3分□ ＞50% 0分實際值: %（ / 份）（注：未開展冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)的醫(yī)院，該項總分20分，相應(yīng)分段分值加倍）原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)）□ ≤5% 20分□ 6%～10% 10分□ ＞10% 0分實際值: %（ / 份）?？漆t(yī)院(腫瘤醫(yī)院)綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例□ ≤30% 20分□ 31%～40% 12分□ 41%～50% 6分□ ＞50% 0分實際值: %（ / 份）原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除術(shù)，以及子宮、附件良性腫瘤切除手術(shù)）□ ≤5% 20分□ 6%～10% 10分□ ＞10% 0分實際值: %（ / 份）?？漆t(yī)院(兒童醫(yī)院)綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例□ ≤30% 20分□ 31%～40% 12分□ 41%～50% 6分□ ＞50% 0分實際值: %（ / 份）原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝修補手術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)）□ ≤5% 20分□ 6%～10% 10分□ ＞10% 0分實際值: %（ / 份）?？漆t(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例□ ≤30% 40分□ 31%～40% 30分□ 41%～50% 15分□ ＞50% 0分實際值: %（ / 份）?？漆t(yī)院（口腔醫(yī)院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例□ ≤30% 40分□ 31%～40% 30分□ 41%～50% 15分□ ＞50% 0分實際值: %（ / 份）（10分）□ ＞0% 0分□ 0% 10分實際值： %（ /20份） I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（20分）合理率＝（I類切口手術(shù)中品種選擇合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）100%□100% 20分□86%～99% 16分□71%～85% 12分□50%～70% 8分□＜50% 0分實際值: %（ / 份） I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機合理率（15分）合理率＝（）100%□ 100% 15分□ 91%～99% 13分□ 81%～90% 10分□ 60%～80% 5分□＜60% 0分實際值: %（ / 份） I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（20分）合理率＝（I類切口手術(shù)療程合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）100%□ 100% 20分□ 81%～99% 15分□ 60%～80% 8分□＜60% 0分實際值: %（ / 份），其中：≤24h %（ / 份）2448h %（ / 份）4872h %（ / 份）＞72h %（ / 份） I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（15分）□有 %（ / 份） 0分□無 15分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查專家點評意見表__________?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院　 檢查時間： 年 月 日 檢查人： _____項 目點 評（一）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（二）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況總評2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查典型病歷登記表__________?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院　 檢查時間： 年 月 日 檢查人： _____病案號疾?。ㄊ中g(shù)）名稱抗菌藥物使用情況專家點評（典型特點，合理/不合理）第二章 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查方法注：本次督查抗菌藥物范圍：是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，以下藥物不包括：用于治療結(jié)核病、寄生蟲病、麻風(fēng)病的抗菌藥物，抗病毒藥物，具有抗菌作用的中藥制劑，局部使用抗菌藥物。（2分）定期根據(jù)細菌耐藥情況，統(tǒng)計細菌耐藥信息，發(fā)布耐藥預(yù)警并采取相應(yīng)措施。（2分）能夠根據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改進措施。（2分）對抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施。（3分）對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行通報并采取有效干預(yù)措施。（3分）越級使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實情況良好。（3分）目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案。（11分）抗菌藥物品種數(shù)符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。（1分）本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄是否符合省級分級管理目錄等相關(guān)要求。(4分)臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗等工作，及時準確地出具報告，檢驗質(zhì)量符合質(zhì)控要求。(6分)配備一定數(shù)量的專職臨床藥師，三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。(6分)有獨立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責(zé)。(1分)對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內(nèi)部公示。（1分）有落實處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理的相應(yīng)措施，具有可操作性。(1分)對各臨床科室2011年責(zé)任狀完成情況有考核、有評估、有干預(yù)措施。(1分)將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核體系，有具體落實辦法。2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊衛(wèi)生部醫(yī)政司2012年10月目 錄第一章 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查評分表專家點評意見表典型病歷登記表第二章 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查方法第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查病例抽取方法第四章 附件附1：I類切口手術(shù)名稱與ICD9CM3對應(yīng)編碼附2：按醫(yī)院類別抽樣的手術(shù)名稱及分類附3：按照手術(shù)部位抽樣的具體手術(shù)名稱附4：2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查現(xiàn)場考核試題格式45 / 45第一章 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查評分表（加分制，總分300分） 省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院　檢查時間： 年 月 日 檢查人： 　總分　　 重點檢查項目檢查內(nèi)容具體情況得分（一）醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況(100分)（22分），建立完善的工作機制，保障工作順利開展。(1分)組織開展工作并有詳細記錄。(1分)責(zé)任狀指標(biāo)設(shè)定科學(xué)，能夠結(jié)合2011年責(zé)任狀情況持續(xù)改進。（1分）處方權(quán)和調(diào)劑資格授予有正式文件。(5分)2012年上半年本機構(gòu)限制使用級和特殊使用級抗菌藥物使用情況向上級衛(wèi)生行政部門報告情況。（2分）（16分）。（2分）。（2分）。(8分)制定本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。（4分）。（3分）頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項不符合不得分。（3分）使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（1分）每個月組織對本機構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。（3分)新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流程具有可操作性，落實情況良好。（2分）數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。（2分）數(shù)據(jù)收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。精神病醫(yī)院□≤5 30分□ 6～10 10分 實際值：□＞10 0分（30分）綜合醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、兒童醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院：□≤60% 30分□＞61～65% 15分□＞65% 0分實際值： % （ /150份）口腔醫(yī)院：□≤70% 30分□＞71～75% 15分□＞75% 0分實際值： % （ /150份）腫瘤醫(yī)院：□≤40% 30分□＞41～45% 15分□＞45% 0分實際值： % （ /150份）精神病醫(yī)院□≤5% 30分□5～10% 15分□10% 0分實際值： % （ /150份）（15分）（如查出門診使用特殊使用級抗菌藥物，）。a. 抗菌藥物管理工作組(1分)：檢查方法：查看設(shè)立抗菌藥物管理工作組的文件。以上任何1項不符合不得分。 ，有具體分工。檢查要點：、召開會議。d. 將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核體系，有具體落實辦法(1分)：檢查方法：查看文件、制度，以及工作組工作記錄，或醫(yī)院其它有關(guān)工作記錄或會議記錄。 醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人與臨床科室負責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀 (5分)。（至少6項）。檢查要點：，與科室收治病人結(jié)構(gòu)相符。c.