【正文】 標(biāo)準(zhǔn)可以填“”或“”詳見(jiàn)國(guó)標(biāo)出生年月出生日期是對(duì)于記錄了身份證的患者從身份證號(hào)中獲得出生日期。病程記錄唯一號(hào)是建議采用全球唯一碼就診卡證類型患者就診卡證類型是詳見(jiàn)“”碼表修訂后除“”規(guī)定的種證件類型外，其他填“”，并做好對(duì)應(yīng)。員工姓名主治醫(yī)師姓名入院診斷日期 修正主要診斷疾病編碼修正主要診斷疾病編碼 或 修正主要診斷疾病名稱修正主要診斷疾病名稱 修正其他診斷①疾病編碼 或 修正其他診斷①疾病名稱修正其他診斷②疾病編碼 或 修正其他診斷②疾病名稱修正其他診斷③疾病編碼 或 修正其他診斷③疾病名稱修正其他診斷④疾病編碼 或 修正其他診斷④疾病名稱修正其他診斷⑤疾病編碼 或 修正其他診斷⑤疾病名稱醫(yī)生對(duì)修正診斷的描述醫(yī)院信息系統(tǒng)如果沒(méi)有按疾病編碼、名稱分開(kāi)記錄（多種診斷合在一起）的情況，則填此字段 修正診斷醫(yī)師姓名修正診斷醫(yī)師姓名修正診斷日期是否疑難病例、否，、是是否危重病例、否，、是是否傳染病或疑似病例、否，、是是否不明原因肺炎病例、否，、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)是現(xiàn)用位到縣區(qū)“行政區(qū)劃編碼”加位“組織機(jī)構(gòu)代碼”（村衛(wèi)生室由于無(wú)組織機(jī)構(gòu)代碼，用開(kāi)頭的位自編碼），逐步過(guò)度到位“統(tǒng)一社會(huì)信用代碼”江陰市人民醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是入院快速入院科室編碼詳見(jiàn)國(guó)家科室分類代碼表科室名稱入院科室名稱不分科或未記錄可以不填出院日期記錄日期時(shí)間歸檔日期時(shí)間歸檔日期時(shí)間是101 / 101住院患者病程記錄表結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)采集說(shuō)明：要求按歸檔日期采集數(shù)據(jù)上傳。為了方便條碼掃描，建議采用位日期位流水編號(hào)。病人性別性別代碼是、男，、女對(duì)于記錄了身份證的患者從身份證號(hào)中獲得患者性別。39。表名：醫(yī)院數(shù)據(jù)項(xiàng)醫(yī)院數(shù)據(jù)項(xiàng)說(shuō)明省平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)項(xiàng)字段名稱類型長(zhǎng)度必填允許值或說(shuō)明39。住院號(hào)碼患者就診卡證號(hào)碼是對(duì)于采集到身份證的患者，卡證號(hào)碼一定要填身份證號(hào)病人姓名病人姓名是醫(yī)院信息系統(tǒng)若個(gè)別病人未記錄姓名，可填“不詳”。住院號(hào)住院號(hào)是住院號(hào)則為病人本次住院的唯一編號(hào)。個(gè)人史婚育史家族史體溫體溫（℃）脈博脈博（次）呼吸頻率呼吸頻率收縮壓（）收縮壓（）舒張壓（）舒張壓（）病歷內(nèi)容體格檢查專科情況病歷內(nèi)容輔助檢查病歷摘要中醫(yī)“四診”等描述中醫(yī)記錄 初步主要診斷疾病編碼初步主要診斷疾病編碼 或 初步主要診斷疾病名稱初步主要診斷疾病名稱 初步其他診斷①疾病編碼 或 初步其他診斷①疾病名稱 初步其他診斷②疾病編碼 或 初步其他診斷②疾病名稱 初步其他診斷③疾病編碼 或 初步其他診斷③疾病名稱初步其他診斷④疾病編碼 或 初步其他診斷④疾病名稱初步其他診斷⑤疾病編碼 或 初步其他診斷⑤疾病名稱醫(yī)生對(duì)初步診斷的描述醫(yī)院信息系統(tǒng)如果沒(méi)有按疾病編碼、名稱分開(kāi)記錄（多種診斷合在一起）的情況，則填此字段初步診斷醫(yī)師姓名 入院主要診斷疾病編碼入院主要診斷疾病編碼 或 入院主要診斷疾病名稱入院主要診斷疾病名稱 入院其他診斷①疾病代碼入院其他診斷①疾病代碼 或 入院其他診斷①疾病名稱入院其他診斷①疾病名稱 疾病編碼入院其他診斷②疾病代碼 或 入院其他診斷②疾病名稱 疾病編碼入院其他診斷③疾病代碼 或 入院其他診斷③疾病名稱入院其他診斷④疾病代碼 或 入院其他診斷④疾病名稱入院其他診斷⑤疾病代碼 或 入院其他診斷⑤疾病名稱疾病編碼入院其他診斷⑥疾病代碼 或 入院其他診斷⑥疾病名稱疾病編碼入院其他診斷⑦疾病代碼 或 入院其他診斷⑦疾病名稱疾病編碼入院其他診斷⑧疾病代碼 或 入院其他診斷⑧疾病名稱疾病編碼入院其他診斷⑨疾病代碼 或 入院其他診斷⑨疾病名稱醫(yī)生對(duì)入院診斷的描述醫(yī)院信息系統(tǒng)如果沒(méi)有按疾病編碼、名稱分開(kāi)記錄（多種診斷合在一起）的情況，則填此字段身份證號(hào)主治醫(yī)師身份證號(hào)碼盡可能根據(jù)醫(yī)生的號(hào)或姓名從對(duì)照表中獲得身份證號(hào)，實(shí)在無(wú)法獲得可不填。39。病人性別性別代碼是、男，、女對(duì)于記錄了身份證的患者從身份證號(hào)中獲得患者性別。為了方便條碼掃描，建議采用位日期位流水編號(hào)。中醫(yī)“四診”觀察結(jié)果主要診斷疾病代碼 或 疾病名稱主要診斷疾病名稱住院病程記錄是39。考慮到“出院記錄”與“死亡記錄”采集內(nèi)容差異不大，采集數(shù)據(jù)時(shí)把這二個(gè)表進(jìn)行了合并，以便減輕數(shù)據(jù)的采集以及后續(xù)的數(shù)據(jù)處理工作。住院號(hào)碼出院唯一號(hào)是建議采用全球唯一碼患者就診卡證類型是詳見(jiàn)“”碼表修訂后除“”規(guī)定的種證件類型外，其他填“”，并做好對(duì)應(yīng)。未記錄男女根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)可以填“”或“”詳見(jiàn)國(guó)標(biāo)出生年月出生日期是對(duì)于記錄了身份證的患者從身份證號(hào)中獲得出生日期。病案號(hào)一個(gè)病人若多次在同一家醫(yī)院住院的話，病案號(hào)應(yīng)相同。 39。手術(shù)日期時(shí)間 出院主要診斷疾病編碼出院主要診斷疾病編碼 或 出院主要診斷疾病名稱出院主要診斷疾病名稱疾病編碼出院其他診斷①疾病代碼 或 疾病名稱出院其他診斷①疾病名稱疾病編碼出院其他診斷②疾病代碼 或 疾病名稱出院其他診斷②疾病名稱疾病編碼出院其他診斷③疾病代碼 或 疾病名稱出院其他診斷③疾病名稱疾病編碼出院其他診斷④疾病代碼 或 疾病名稱出院其他診斷④疾病名稱疾病編碼出院其他診斷⑤疾病代碼 或 疾病名稱出院其他診斷⑤疾病名稱疾病編碼出院其他診斷⑥疾病代碼 或 疾病名稱出院其他診斷⑥疾病名稱疾病編碼出院其他診斷⑦疾病代碼 或 疾病名稱出院其他診斷⑦疾病名稱疾病編碼出院其他診斷⑧疾病代碼 或 疾病名稱出院其他診斷⑧疾病名稱疾病編碼出院其他診斷⑨疾病代碼 或 疾病名稱出院其他診斷⑨疾病名稱醫(yī)生對(duì)出院診斷的描述醫(yī)院信息系統(tǒng)如果沒(méi)有按疾病編碼、名稱分開(kāi)記錄（多種診斷合在一起）的情況，則填此字段出院日期出院死亡日期時(shí)間是出院病人填出院日期時(shí)間，死亡病人填死亡日期時(shí)間病歷內(nèi)容入院時(shí)情況包括：主要癥狀、體征、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果病歷內(nèi)容住院經(jīng)過(guò)是傷口愈合傷口愈合病歷內(nèi)容出院時(shí)情況死亡者不采集出院情況39。不能只傳主表，不傳從表。病案號(hào)病案號(hào)是一個(gè)病人若多次在同一家醫(yī)院住院的話，病案號(hào)應(yīng)相同。39。如果醫(yī)院信息系統(tǒng)未記錄出生日期，只采集了年齡，可用歸檔日期減去年齡作為生日，實(shí)在無(wú)法獲得可不填。39。39。39。,39。,39。 )治療轉(zhuǎn)歸治療轉(zhuǎn)歸（對(duì)應(yīng)主要診斷）是、治愈，、好轉(zhuǎn)，、未愈，、死亡，、其他醫(yī)生對(duì)主要診斷的描述 () 39。出院其他診斷疾病名稱出院其他診斷疾病名稱①入院病情入院病情（對(duì)應(yīng)其他診斷①）、有，、臨床未確定，、情況不明，、無(wú) 治療轉(zhuǎn)歸治療轉(zhuǎn)歸（對(duì)應(yīng)其他診斷①）、治愈，、好轉(zhuǎn)，、未愈，、死亡，、其他出院其他診斷疾病編碼②疾病編碼出院其他診斷疾病名稱②入院病情（對(duì)應(yīng)其他診斷②）、有，、臨床未確定，、情況不明，、無(wú)治療轉(zhuǎn)歸（對(duì)應(yīng)其他診斷②）、治愈，、好轉(zhuǎn)，、未愈，、死亡，、其他出院其他診斷疾病編碼③疾病編碼出院其他診斷疾病名稱③入院病情（對(duì)應(yīng)其他診斷③）、有，、臨床未確定，、情況不明，、無(wú)治療轉(zhuǎn)歸（對(duì)應(yīng)其他診斷③）、治愈，、好轉(zhuǎn)，、未愈，、死亡，、其他出院其他診斷疾病編碼④疾病編碼出院其他診斷疾病名稱④入院病情（對(duì)應(yīng)其他診斷④）、有，、臨床未確定，、情況不明，、無(wú)治療轉(zhuǎn)歸（對(duì)應(yīng)其他診斷④）、治愈，、好轉(zhuǎn)，、未愈，、死亡，、其他出院其他診斷疾病編碼⑤疾病編碼出院其他診斷疾病名稱⑤入院病情（對(duì)應(yīng)其他診斷⑤）、有，、臨床未確定，、情況不明，、無(wú)治療轉(zhuǎn)歸（對(duì)應(yīng)其他診斷⑤）、治愈，、好轉(zhuǎn)，、未愈，、死亡，、其他出院其他診斷疾病編碼⑥疾病編碼出院其他診斷疾病名稱⑥入院病情（對(duì)應(yīng)其他診斷⑥）、有，、臨床未確定，、情況不明，、無(wú)治療轉(zhuǎn)歸（對(duì)應(yīng)其他診斷⑥）、治愈，、好轉(zhuǎn)，、未愈，、死亡，、其他出院其他診斷疾病編碼⑦疾病編碼出院其他診斷疾病名稱⑦入院病情（對(duì)應(yīng)其他診斷⑦）、有，、臨床未確定，、情況不明，、無(wú)治療轉(zhuǎn)歸（對(duì)應(yīng)其他診斷⑦）、治愈，、好轉(zhuǎn)，、未愈，、死亡，、其他出院其他診斷疾病編碼⑧疾病編碼出院其他診斷疾病名稱⑧入院病情（對(duì)應(yīng)其他診斷⑧）、有，、臨床未確定，、情況不明，、無(wú)治療轉(zhuǎn)歸（對(duì)應(yīng)其他診斷⑧）、治愈，、好轉(zhuǎn)，、未愈，、死亡，、其他出院其他診斷疾病編碼⑨疾病編碼出院其他診斷疾病名稱⑨入院病情（對(duì)應(yīng)其他診斷⑨）、有，、臨床未確定，、情況不明，、無(wú)治療轉(zhuǎn)歸（對(duì)應(yīng)其他診斷⑨）、治愈，、好轉(zhuǎn)，、未愈，、死亡