【正文】 施工單位檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查 員：（簽字） 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：（簽字） 年 月 日 鋼筋混凝土類管道鋪設(shè) 檢驗批質(zhì)量驗收記錄 表 編號： 020203□□ 020303□□ 工程名稱 分部工程 名稱 分項工程名稱 鋼筋混凝土類管道鋪設(shè) 施工單位 施工員 / 項目經(jīng)理 分包單位 / 分包項目經(jīng)理 / 施工班組長 / 工程數(shù)量 驗收部位（樁號或井號） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 / 接方班組 / 檢查日期 年 月 日 檢查項目 序號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù) /允許偏差（規(guī)定值或177。偏差值） （ mm） 檢查 數(shù)量 檢查 結(jié)果 /實測點偏差值或?qū)崪y值 范圍 點數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率（ %） 主控項目 1 材料產(chǎn)品質(zhì)量 所有材料質(zhì)量符合本規(guī)范 有關(guān)規(guī)定 進(jìn)場 批次 按規(guī)范 產(chǎn)品質(zhì)量保證資料編號： 2 承插接口連接 兩管節(jié)中軸線應(yīng)保持同心，承口、承插部位無破損、變形、開裂；插口推入深度應(yīng)符合要求 逐個觀察施工記錄 3 法蘭接口 法蘭壓蓋的縱向軸線一致，螺栓終擰扭矩應(yīng)符合 設(shè)計或說明書要求，連接部位及桿件無變形、破損。10 每管節(jié) 1 有壓管道 177。30 每個驗收批 每 10m 測1 點，且不少于 3 點 無 壓管道 0， 15 平基厚度 不小于設(shè)計要求 土弧基礎(chǔ)腋角高度 不小于設(shè)計要求 施工單位檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：（簽字） 年 月 日 鋼管接口連接 檢驗批質(zhì)量驗收記錄 表 編號： 020202□□ 021301□□ 工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱 鋼管接口連接 施工單位 施工員 / 項目經(jīng)理 分包單位 / 分包 項目經(jīng)理 / 施工班組長 / 工程數(shù)量 驗收部位（樁號或井號） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 / 接方班組 / 檢查日期 年 月 日 檢查項目 序號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù) /允許偏差（規(guī)定值或 177。 偏差值） 檢查 數(shù)量 檢查 結(jié)果 /實測點偏差值或?qū)崪y值 范圍 點數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率（ %） 主控項目 1 回填材料 材料應(yīng)符合設(shè)計要求 1000m2 1次 2組 檢測報告編號： 2 觀測溝槽 溝槽不得帶水回填，回 填應(yīng)密實 檢查施工記錄 3 管道變形 柔性管道變形率不得超過設(shè)計或規(guī)范規(guī)定 試驗段每 50m 3 正常作業(yè)段每100m 3 4 壓實度 符合設(shè)計與規(guī)范要求 每層、每側(cè) 1 組 一 般 項 目 1 高程 回填應(yīng)達(dá)到設(shè)計高程， 表面應(yīng)平整 ≤ 20 10m 1 2 管道及附屬構(gòu)筑物 回填時管道及附屬構(gòu)物無損傷、沉降、位移 觀察、或用水準(zhǔn)儀測 施工單位 檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：（簽字） 年 月 日 開槽施工管道基礎(chǔ) 檢驗批質(zhì)量驗收記錄 表 編號： 020201□□ /020201□□ /020301□□ /020401□□ 工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱 管道基礎(chǔ) 施工單位 施工 員 / 項目經(jīng)理 分包單位 / 分包項目經(jīng)理 / 施工班組長 / 工程數(shù)量 驗收部位（樁號或井號） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 / 接方班組 / 檢查日期 年 月 日 檢查項目 序號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù) /允許偏差（規(guī)定值或 177。 溝槽（基坑）土方開挖檢驗批質(zhì)量驗收記錄 表 編號： 010001□□ 工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱 溝槽（基坑）土方開挖 施工單位 施工員 / 項目經(jīng)理 分包單位 / 分包項目經(jīng)理 / 施工班組長 / 工程數(shù)量 驗收部位（樁號 或井號 ） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 / 接方班組 / 檢查日期 年 月 日 檢查項目 序號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù) /允許偏差（規(guī)定值或 177。 偏差值） 檢查 數(shù)量 檢查 結(jié)果 /實測點偏差值或?qū)崪y值 范圍 點數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率（ %） 主控項目 1 支撐方式、支撐材料 支撐方式、材料符合設(shè)計要求 查記錄 2 支護(hù)結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、剛度、 穩(wěn)定性 支護(hù)結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、剛度、穩(wěn)定性 符合設(shè)計要求 檢查施工方案及 施工記錄 一 般 項 目 1 支撐形式 支撐不得妨礙下管和穩(wěn)管 觀察 全數(shù) 2 支撐構(gòu)件安裝 構(gòu)件安裝應(yīng)牢固、安全可靠， 位置正確 觀察 全數(shù) 3 中心線凈寬 每側(cè)的凈寬不應(yīng)小于施工方 案的凈寬要求 10m 1 4 板樁 軸線位移 （ mm） ≧ 50 10m 1 垂直度 ≧ % 10m 1 施工單位 檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：（簽字） 年 月 日 溝槽（基坑） 回填 檢驗批質(zhì)量驗收記錄 表 編號： 010003□□ 工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱 溝槽（基坑）回填 施工單位 施工員 / 項目經(jīng)理 分包單位 / 分包項目經(jīng)理 / 施工班組長 / 工程數(shù)量 驗收部位（樁號或井號） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 / 接方班組 / 檢查日期 年 月 日 檢查項目 序號 檢查內(nèi)容 檢驗 依據(jù) /允許偏差（規(guī)定值或 177。20 3 土（砂及沙礫）基礎(chǔ) 高程 壓力管道 177。 檢查施工記錄、 測量記錄 2 管道外觀 剛性管道無結(jié)構(gòu)貫通裂縫和明顯缺損情況 觀察，查技術(shù) 資料 3 管道安裝 安裝必須穩(wěn)固，管道安裝后應(yīng)線形平直 觀察，查測量 記錄 一 般 項 目 1 管道開孔 不得在干管的縱向、環(huán)向焊縫處開孔；管道上任何位置不得開方孔；不得在短管節(jié)上或管件上開孔；開孔處加固補(bǔ)強(qiáng)應(yīng)符合設(shè)計要求 逐個觀察，檢查施工記錄 2 水平軸線 無壓管道 15 每管節(jié) 1 有壓管道 30 3 管底高程 Di≤ 1000 無壓管道 177。30 施工單位檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：（簽字） 年 月 日 球墨鑄鐵管接口連接 檢驗批質(zhì)量驗收記錄 表 編號： 020208□□ 工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱 球墨鑄鐵管接口連接 施工單位 施工員 / 項目經(jīng)理 分包單位 / 分包項目經(jīng)理 / 施工班組長 / 工程數(shù)量 驗收部位（樁號或井號） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 / 接方班組 / 檢查日期 年 月 日 檢查項目 序號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù) /允許偏差（規(guī)定值或 177。 ） 用尺量曲線 段每個接口 75～ 600 3 700～ 800 2 ≥ 900 1 施工單位檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項 目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：（簽字） 年 月 日 鋼筋混凝土類管接口連接 檢驗批質(zhì)量驗收記錄 表 編號： 020202□□ 020302□□ 工程名稱 分部工程名稱 分項工程名稱 鋼筋混凝土管類接口連接 施工單位 施工員 / 項目經(jīng)理 分包單位 / 分包項目經(jīng)理 / 施工班 組長 / 工程數(shù)量 驗收部位（樁號或井號） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 / 接方班組 / 檢查日期 年 月 日 檢查項目 序號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù) /允許偏差（規(guī)定值或 177。10 每管節(jié) 1 有壓管道 177。 偏差值） 檢查 數(shù)量 檢查 結(jié)果 /實測點偏差值或?qū)崪y值 范圍 點數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率（ %） 主控項目 1 材料產(chǎn)品 質(zhì)量 管及管件、橡膠圈的產(chǎn)品質(zhì)量符合本規(guī)范 、 規(guī)定 進(jìn)場 批次 按規(guī)范 產(chǎn)品質(zhì)量保證資料編號： 成品管進(jìn)場驗收記錄： 2 管道接口 承口、插口部位及套筒連接緊密，無破損、變形、開裂等現(xiàn)象，插入后膠圈位 置正確，無扭曲現(xiàn)象，雙道橡膠圈的單口水壓試驗合格 逐個接口檢查，檢查施工方案及記錄，查單口水壓記錄 3 聚乙烯、聚丙烯管接口熔焊 焊縫應(yīng)完整，無缺損、變形；