【正文】 式：講授；演示 效果：全體人員掌握危急值標(biāo)準(zhǔn)；處理方法及監(jiān)控方法。c)血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警后，立即做革蘭氏染色鏡檢，并及時(shí)把初出結(jié)果通知給臨床醫(yī)生。電話(huà)報(bào)告給臨床醫(yī)生，醫(yī)生無(wú)法接聽(tīng)電話(huà)時(shí)報(bào)告給科室，并有記錄。見(jiàn)附表二(湖北省榮軍醫(yī)院檢驗(yàn)中心危急值)?！拔＜敝怠敝贫鹊慕⑹恰夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》舉例中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要條件之一。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度主控部門(mén)：檢驗(yàn)科： 危急值：所謂檢查“危急值”即當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說(shuō)明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。 KPI值=100%計(jì)算公式：冰箱溫度合格率= 溫度記錄合格的科室數(shù) 100﹪檢查科室總數(shù)=100﹪計(jì)算公式：效期藥品管理合格率= 藥品效期管理合格科室數(shù) 100﹪抽查科室總數(shù)：﹪，每季度藥房檢查一次。、一類(lèi)精神藥品入庫(kù)驗(yàn)收抽查率100﹪，檢查《麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品驗(yàn)收記錄》。：依據(jù)《醫(yī)院用藥管理制度》中的《用藥觀(guān)察制度》，注意觀(guān)察患者有無(wú)發(fā)生輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生及時(shí)處理并按規(guī)定登記上報(bào)。（4）胰島素的管理：1）不同種類(lèi)胰島素規(guī)范放臵，標(biāo)簽清晰：2）配藥、給藥前實(shí)行雙人核查制度，使用胰島素泵時(shí)，核查濃度計(jì)算、輸液泵速度和導(dǎo)管連接的正確性，核查完畢后雙人簽字。（3）高嘗試電解質(zhì)的管理：1）10%氯化鉀注射液應(yīng)單獨(dú)存放，存放區(qū)域貼紅色醒目標(biāo)簽。7）病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀(guān)察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀(guān)察制度和程序，且有文字證明。保持先進(jìn)先出，保持安全有效。高危險(xiǎn)藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)臵明顯警示標(biāo)識(shí)以示提醒。高危險(xiǎn)藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及胰島素制劑等，具體品種如下：1）高濃度電解質(zhì)：10%氯化鉀、25%硫酸鎂注射液、10%氯化鈉注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液。藥房以外的區(qū)域，根據(jù)各科室《本病區(qū)藥品庫(kù)存表》確定；限量存放。一旦冰箱溫度超過(guò)正常范圍，即可及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，保證藥品質(zhì)量。4）藥房對(duì)新進(jìn)的藥品包裝、外形以公告的形式告知臨床科室。（3）藥品標(biāo)簽應(yīng)保持字跡清楚，整潔干凈，如有污損應(yīng)即時(shí)更換。藥品使用后及時(shí)補(bǔ)充，發(fā)生損壞或近效期及時(shí)更換?！夺t(yī)院藥品管理制度》中的《藥品入庫(kù)驗(yàn)收制度》對(duì)藥品進(jìn)行驗(yàn)收，合格藥品方可入庫(kù)?！妒中l(wèi)生SOP》：洗手依從性計(jì)算公式：洗手依從性= 觀(guān)察期間規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)100%觀(guān)察期間執(zhí)行操作的總數(shù)：（兩種方法）隨機(jī)目測(cè)法：每月抽查重點(diǎn)科室（口腔科/手術(shù)室）各10個(gè)操作，并根據(jù)KPI公式計(jì)算出洗手依從性。 目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生”規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 主控部門(mén)：院感辦：手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。 e)手術(shù)確認(rèn)必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格?！皶和！辈閷?duì)程序：患者進(jìn)入手術(shù)間后，在手術(shù)、麻醉開(kāi)始實(shí)施前時(shí)刻（即切皮前），手術(shù)確認(rèn)由麻醉醫(yī)師主持，外科醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》，最后確認(rèn)無(wú)誤方可實(shí)施手術(shù)國(guó)。：――病區(qū)與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備完成情況及記錄，所需必要的文件資料與豆制品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）是否備妥。病區(qū)術(shù)前核查內(nèi)容嚴(yán)格按《外科手術(shù)交接記錄單》進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)并簽名。、責(zé)任護(hù)士——確定患者的術(shù)前討論與各項(xiàng)病史記錄。：=100%計(jì)算公式：搶救醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行率= 搶救醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行例數(shù)100%每月抽查搶救醫(yī)囑例數(shù)第3/26頁(yè)≥90%計(jì)算公式：危急值分析率= 實(shí)際病程分析是病例數(shù) 100%每月抽查危急值報(bào)告病例數(shù)：：搶救醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行情況和危急值正確處理與分析、記錄情況。b)口頭醫(yī)囑執(zhí)行后記錄至《護(hù)理記錄單》中。：各臨床科室、醫(yī)技科室支持配合。c)統(tǒng)一規(guī)范核對(duì)內(nèi)容的要求：醫(yī)保病人：醫(yī)?？ǎㄏ嗥磺逦鷷r(shí)需核對(duì)身份證）農(nóng)合病人：農(nóng)合卡+身份證+戶(hù)口本+紙質(zhì)（電子）轉(zhuǎn)診單自費(fèi)病人：身份證d）科室將患者身份核對(duì)的情況及時(shí)與醫(yī)保辦溝通，由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)完成患者身份核對(duì)的電腦標(biāo)記。2）入院患者身份核實(shí)要求：a）所有類(lèi)型患者身份（醫(yī)保、市外醫(yī)保、農(nóng)合、自費(fèi)）入院前均須核對(duì)。，正確識(shí)別患者身份：（1）在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類(lèi)診療活動(dòng)前?；颊叱鲈簳r(shí)及時(shí)取下腕帶?；颊呤蟀踩繕?biāo)及措施目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 主控部門(mén)：醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部：患者身份識(shí)別制度1）目的：通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過(guò)程準(zhǔn)確無(wú)誤，保障每一位患者的安全。腕帶佩戴松緊適宜，保證皮膚完整無(wú)損傷、手部血運(yùn)良好。（3）在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前診療活動(dòng)時(shí)識(shí)別患者的一種必備的手段。（1）患者門(mén)診就診、入院身份核對(duì)1）門(mén)診掛號(hào)處：患者需填寫(xiě)掛號(hào)信息單或持有效證件掛號(hào)，確保第一手資料的準(zhǔn)確性。未帶醫(yī)保卡則記錄為“自費(fèi)”狀態(tài)，若三日內(nèi)能提供醫(yī)?？?，住院收費(fèi)將患者電腦信息改為“醫(yī)?！睜顟B(tài)。以“冒名”者身份的資料進(jìn)行歸檔的病案。：a）醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)立即復(fù)述口頭醫(yī)囑內(nèi)容，用藥需經(jīng)雙人核對(duì)，執(zhí)行前再次復(fù)述，得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行。臨床輔助科室向病區(qū)電話(huà)通知患者相關(guān)檢查的危急值，管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接到通知后，口頭復(fù)核匯報(bào)的數(shù)值，得到對(duì)方的確認(rèn)后，登記在《危急值登記本》中，根據(jù)危急值的臨床意義，開(kāi)出醫(yī)囑，對(duì)患者采取有效措施進(jìn)行處理，并及時(shí)在病程中記錄。手術(shù)安全核查制度:。特別要求的儀器或植入物等準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。體表標(biāo)記需在手術(shù)鋪巾時(shí)仍然清晰可見(jiàn)。――麻醉護(hù)士與巡回護(hù)士使用兩種身份識(shí)別方式確認(rèn)患者身份，核對(duì)手術(shù)方式、手術(shù)部位、基本情況，核對(duì)無(wú)誤后方可完成交接。c)患者離開(kāi)手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上術(shù)方式共同檢查患者身份，實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性，各種管道，確認(rèn)患者去向等內(nèi)……d)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方檢查人確認(rèn)后分別簽名。、術(shù)中、術(shù)后確保每一例患者的手術(shù)核查制度落實(shí)。 外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。，每