【正文】 他明確指示：“殘骸不能埋。當(dāng)將受損車頭和散落部件放入坑中準(zhǔn)備掩埋時，被有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志制止?！　〈藭r，有媒體報道：“…從事故發(fā)生到現(xiàn)在已經(jīng)有8個小時的時間了，在這8個小時里總共進(jìn)行了6次人員搜救，到現(xiàn)在為止，整個人員搜救行動是已經(jīng)結(jié)束了，……”據(jù)此，相關(guān)媒體相繼作出事故現(xiàn)場停止救援的報道，在社會上產(chǎn)生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質(zhì)疑?！　?時40分，時任上海鐵路局黨政主要負(fù)責(zé)人到達(dá)事故現(xiàn)場，立即成立了現(xiàn)場救援指揮機(jī)構(gòu)。　　在此期間，國務(wù)院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監(jiān)管總局和浙江省負(fù)責(zé)同志打電話，傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神，了解事故及搶險救援情況，對貫徹落實(shí)胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險救援和傷員救治等工作提出了要求?！　?2時左右，浙江省公安消防總隊指揮中心調(diào)集直屬綜合應(yīng)急救援支隊和寧波、臺州、金華、麗水等5個支隊的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現(xiàn)場增援。正在國外訪問的省委主要負(fù)責(zé)同志接到報告后，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。同時，將事故現(xiàn)場分成橋下地面、豎靠車廂、高架橋面3個戰(zhàn)斗段，以每節(jié)車廂為一個救援點(diǎn)，展開全面搜救，做到搜查一處、標(biāo)記一處；層層推進(jìn)，確保不漏一人?！　?1時左右，浙江省委、省政府接到事故報告后，立即啟動了應(yīng)急響應(yīng)?！　?0時42分，溫州市公安消防支隊鞋都中隊的22名官兵趕到現(xiàn)場，立即展開搜救工作，先后從橋下嚴(yán)重破碎解體的D301次列車1號車廂內(nèi)外搜救出19名遇險人員，從2號車廂搜救出16名遇險人員，從4號車廂搜救出21名遇險人員?！　?0時40分，溫州市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志及有關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕往事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指揮搶險救援工作，同時向浙江省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志報告了情況。傷員救治工作也及時開展。國家和浙江省衛(wèi)生部門派出的70多名專家分3批緊急趕赴溫州指導(dǎo)開展醫(yī)療救治工作；當(dāng)?shù)?400多名醫(yī)務(wù)人員參加了醫(yī)療救治工作。當(dāng)?shù)?300多名干部群眾、現(xiàn)場的鐵路職工和社會各界人士也自發(fā)地迅速開展傷員搶救、義務(wù)獻(xiàn)血、轉(zhuǎn)運(yùn)疏散滯留旅客等工作。、　　 三、事故應(yīng)急處置情況　　“7　　20時29分32秒，D301次列車運(yùn)行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強(qiáng)呼叫D301次列車司機(jī)并通話：“動車301你注意運(yùn)行，區(qū)間有車啊，區(qū)間有3115啊，你現(xiàn)在注意運(yùn)行啊，好不好啊？現(xiàn)在設(shè)備(通話未完即中斷)?！标皠P回答：“知道了?！　?0時22分22秒至20時27分57秒，D3115次列車司機(jī)6次呼叫列車調(diào)度員、溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車司機(jī)，均未成功(經(jīng)調(diào)查，20時17分至20時24分，張華在D3115次列車發(fā)出之后至D301次列車發(fā)出之前，確認(rèn)了沿線其他車站設(shè)備情況，再次確認(rèn)了溫州南站設(shè)備情況，了解了上行D3212次列車運(yùn)行情況，接發(fā)了8趟列車)?！　?0時17分01秒，張華通知D3115次列車司機(jī)：“在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車模式后以低于20公里/小時速度前進(jìn)。”司機(jī)又向張華進(jìn)行了確認(rèn)。20時30分，經(jīng)工務(wù)檢查人員檢查確認(rèn)工務(wù)設(shè)備正常后，溫州南工務(wù)工區(qū)駐站聯(lián)絡(luò)員孔繁榮在《行車設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)46)上進(jìn)行了銷記：“溫州南～甌海間上行線，永嘉～溫州南下行線經(jīng)工務(wù)人員徒步檢查，工務(wù)設(shè)備良好，交付使用。此時列控中心軌道電路接口單元右側(cè)第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復(fù)到兩個空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍將5829AG發(fā)送器取下重新安裝，工作燈點(diǎn)綠燈。　　19時55分左右，接到通知的溫州電務(wù)車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預(yù)備工班長丁良余3人到達(dá)溫州南站機(jī)械室，陳旭軍問滕安賜：“登記好了沒有？”滕安賜說：“好了?！　±讚暨€造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，使5829AG軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成5829AG軌道電路發(fā)碼異常，在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規(guī)律變化，在溫州南站計算機(jī)聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近(以下簡稱下行三接近，即5829AG區(qū)段)“紅光帶”。2007年12月21日，LKD2T1型列控中心設(shè)備在合肥站上道使用；2008年4月，鐵道部運(yùn)輸局(客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部等部門)對合武線改用LKD2T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了批復(fù)。而合肥站又要與合寧線同時開通，鐵道部運(yùn)輸局客專技術(shù)部于2007年6月2日組織召開了合寧鐵路CTCS2級列控系統(tǒng)集成方案研討會，明確列控中心設(shè)備通信接口使用鐵二院中標(biāo)的合寧線選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)，要求合肥站的列控中心設(shè)備按照與合寧線同類型進(jìn)行設(shè)計比選。　　(七)LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項(xiàng)目招標(biāo)并中標(biāo)，承擔(dān)信號系統(tǒng)工程部分。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設(shè)計、工程勘察綜合類甲級以及甲級測繪資質(zhì)。該公司負(fù)責(zé)溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設(shè)和經(jīng)營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負(fù)責(zé)合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經(jīng)營?！　?7)溫州南線路工區(qū)?！　?5)甌海站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為四等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。　　(2)上海鐵路局調(diào)度所(以下簡稱調(diào)度所)?！　?1)上海鐵路局。通號設(shè)計院所屬的列車自動控制研究所(以下簡稱列控所)為通號設(shè)計院的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，是以列車運(yùn)行自動控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務(wù)的研究所，為整套CTCS－3級列控系統(tǒng)技術(shù)及設(shè)備的集成供應(yīng)商。通號股份由通號集團(tuán)作為主發(fā)起人，承繼通號集團(tuán)的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營業(yè)務(wù)，注冊資本45億元，重組后進(jìn)入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號集團(tuán)總資產(chǎn)和人員的98%?！　?、生產(chǎn)單位情況?！　?五)事故地段治安情況。列車司機(jī)與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(tǒng)(簡稱GSMR)，其終端設(shè)備包括機(jī)車綜合無線通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。當(dāng)因軌道電路故障等原因，ATP接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，ATP將采取自動制動措施控制列車停車。事故調(diào)查組檢驗(yàn)測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒(5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備)、2個接收盒(5845AG、S1LQG)、1個衰耗器(S1LQG)損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號為LKD2T1，由北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司研發(fā)設(shè)計，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號機(jī)點(diǎn)燈控制、確定行車許可等功能。CTCS－2級分兩個子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)?！　?三)事故相關(guān)設(shè)備情況?！　301次列車司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職?！　??！　3115次列車司機(jī)何櫪，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)?！　?。　　事故發(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況(一)事故線路情況。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督，給人民群眾一個真誠、負(fù)責(zé)任的交代。23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告　　2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分?！　h要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運(yùn)輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照調(diào)查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進(jìn)一步做好整改工作，切實(shí)加強(qiáng)安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運(yùn)營安全管理水平。對其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分?！　≡谑鹿蕮岆U救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當(dāng)、信息發(fā)布不及時、對社會關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問題，在社會上造成不良影響。事故發(fā)生的原因是：通信信號集團(tuán)公司所屬通信信號研究設(shè)計院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號集團(tuán)公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。國務(wù)院對事故調(diào)查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計、制造、管理等方面的源頭性問題，給人民群眾一個真誠、負(fù)責(zé)任的交代。　　會議指出，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對事故調(diào)查組進(jìn)行了充實(shí)加強(qiáng)，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號研究設(shè)計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分?！　h決定，責(zé)成國務(wù)院國資委對通信信號集團(tuán)公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設(shè)計院依法進(jìn)行整頓，重新組建通信信號研究設(shè)計院列控所。23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組　　 二〇一一年十二月二十五日　　目 錄　　一、基本情況　　(一)事故線路情況　　(二)事故列車及司機(jī)情況　　(三)事故相關(guān)設(shè)備情況　　(四)事故地區(qū)氣象情況　　(五)事故地段治安情況　　(六)事故相關(guān)單位情況　　(七)LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況　　二、事故發(fā)生經(jīng)過　　三、事故應(yīng)急處置情況　　四、事故原因和性質(zhì)　　(一)事故原因　　(二)事故性質(zhì)　　(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題　　五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議　　(一)建議免于追究責(zé)任人員　　(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員　　(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查　　(四)建議對LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓　　(五)建議對相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰　　六、事故防范和整改措施建議　　(一)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念　　(二)切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理　　(三)切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)　　(四)切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理　　(五)切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)　　(六)切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn)　　(七)切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理　　(八)切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作“77月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過國家有關(guān)部門(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長?！　∈鹿收{(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗(yàn)測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。該條鐵路于2006年2月28日開工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個月。　　(二)事故列車及司機(jī)情況。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。CTCS根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級分為0～4級(其中CTCS－2級應(yīng)用于200～250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統(tǒng))?！　?　　。事故發(fā)生在標(biāo)號為5829G的軌道上，軌道全長1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。ATP根據(jù)地面設(shè)備提供的信號信息控制列車運(yùn)行。　　。8月29