【正文】 ＋＋＋ ” 或 “ ＋＋＋＋ ” ，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。 ? 附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。 ? 婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。 ” 判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。 ? 飲酒情況： “ 從不飲酒者 ” 不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。 打 *為選做項(xiàng) ? 生活方式 ? 體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。 11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。 （ 3）外傷 填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱(chēng)為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的。 8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱(chēng)；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。 ? 農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況 ,及家庭成員主要健康問(wèn)題 ,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 ,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用 ,禽畜欄設(shè)置等信息。 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 居民健康檔案內(nèi)容包括 ? 個(gè)人基本信息 ? 健康體檢 ? 重點(diǎn)人群健康管理記錄 ? 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 ? 個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。 考核指標(biāo) ? 健康檔案建檔率 =建檔人數(shù) /轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) 100％。 服務(wù)流程 服 務(wù) 對(duì) 象 分 類(lèi) 確 定 建 檔 對(duì) 象您 是 在 本 轄區(qū) 常 住 么 ？慢 性 病患 者老 年 人孕 產(chǎn) 婦重 性 精神 疾 病患 者您 建 立過(guò) 健 康 檔 案嗎 ？您 愿 意 建 立健 康 檔 案 嗎 ？ （ 解 釋 健康 檔 案 作 用 ）入 戶(hù) 前 責(zé) 任 人 員 檢 查 受 訪者 是 否 建 立 了 健 康 檔 案已 經(jīng) 建 檔您 的 健 康 檔案 信 息 卡 ？調(diào) 取 服 務(wù) 對(duì) 象 的 健 康 檔 案更 新 檔案 內(nèi) 容還 不 想建 立建 立健 康檔 案是更 新檔 案內(nèi) 容轄區(qū)重點(diǎn)管理人群到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者否0 ～ 3 6個(gè) 月 兒童入 戶(hù)服務(wù) 、疾 病篩 查等新 生兒 訪視預(yù) 約建 檔即 時(shí)建 檔責(zé) 任 人 員調(diào) 取 并 攜帶 受 訪 者健 康 檔 案入 戶(hù) 服 務(wù)產(chǎn) 后訪 視是復(fù) 診首 診尚 未建 檔否同意建立攜 帶 相 關(guān) 材 料做 好 建 檔 準(zhǔn) 備確定建檔對(duì)象流程圖 服務(wù)流程 健康檔案管理流程圖 建立健康檔案填 寫(xiě) 個(gè) 人 基本 信 息 表填 寫(xiě) 健 康 體檢 表填 寫(xiě) 居 民 健 康檔 案 信 息 卡填 寫(xiě) 各 相 關(guān)服 務(wù) 記 錄 表核 查歸 檔居民健康檔案室核 查 填 寫(xiě) 內(nèi) 容 的完 整 性 、 準(zhǔn) 確 性老 年 人0 ～ 3 6 個(gè)月 兒 童一 般 人群 復(fù) 診者必 要 時(shí) 更 新 個(gè)人 基 本 信 息孕 產(chǎn) 婦重 性 精 神疾 病 患 者慢 性 病 患者填 寫(xiě)相 關(guān)重 點(diǎn)人 群管 理記 錄表詢(xún) 問(wèn) 病 情 ， 并填 寫(xiě) 接 診 記 錄居 民 健 康 檔 案 的 使 用 和 維 護(hù)居 民 健 康 檔 案 的 建 立調(diào)取檔案填 寫(xiě)轉(zhuǎn) 、 會(huì)診 記 錄表? 到 機(jī) 構(gòu) 復(fù) 診 者 或 隨 訪 者出 示 居 民 健 康 檔 案 信 息 卡 ， 調(diào) 取 復(fù) 診 者 健 康 檔 案 。 ? 入戶(hù)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。 –重點(diǎn)管理人群，以 0～ 36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn) 。 —— 在綜合城市和農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范的基礎(chǔ)上 —— 2022年 10月， 《 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2022年版） 》 正式頒布 ? 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 ? 健康教育服務(wù)規(guī)范 ? 0～ 36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 ? 傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 ? 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 健康檔案釋義 居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。湖南省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)培訓(xùn) 提綱 一、背景概述 二、健康檔案釋義 三、健康檔案管理要素 四、基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 ? 2022年 3月 17日， “ 中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn) ” 正式出臺(tái)，其中明確提出要“ 促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù) ” 為貫徹落實(shí)醫(yī)改意見(jiàn)和實(shí)施方案關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，中央財(cái)政下?lián)?2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金 104億元。定期為 65歲以上老年人做健康檢查、為 3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 四個(gè)要素 貫穿整個(gè) 生命過(guò)程 涵蓋各種 健康相關(guān)因素 以個(gè)人健康 為核心 信息多渠道 動(dòng)態(tài)收集 目的和意義 基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化 實(shí)施預(yù)防保健服務(wù) 衛(wèi)生資源 合理利用 評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量 科學(xué)決策 與管理 滿(mǎn)足居民 衛(wèi)生服務(wù)需求 教學(xué)科研 健康檔案管理要素 ? 服務(wù)對(duì)象 ? 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民 主要分為兩大類(lèi) –鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢(xún)、指導(dǎo)等）的農(nóng)村常住居民。 表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。 健康檔案的使用 ? 已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。 ? 農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。 —— 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指 1年內(nèi)有符合各類(lèi)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 ? 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。 個(gè)人基本信息表 姓名： 編號(hào)□□ □□□□□ 性 別 0 未知的性別 1 男 2 女 9 未說(shuō)明的性別 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證號(hào) 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人 電話 常住類(lèi)型 1 戶(hù)籍 2 非戶(hù)籍 □ 民 族 1 漢族 2 少數(shù)民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不詳 / R H 陰性： 1 否 2 是 3 不詳 □ / □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小學(xué) 3 初中 4 高中 / 技校 / 中專(zhuān) 5 大學(xué)專(zhuān)科及以上 6 不詳 □ 職 業(yè) 1 國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 3 辦事人員和有關(guān)人員 4 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7 軍人 8 不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員 □ 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 5 未說(shuō)明的婚姻狀況 □ 醫(yī) 療費(fèi)用 支付方式 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6 全公費(fèi) 7 全自費(fèi) 8 其他 □ / □ / □ 藥物過(guò)敏史 1 無(wú) 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 鏈霉素 5 其他 □ / □ / □ / □ 疾病 1 無(wú) 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 其他 法定傳染病 12 其他 □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 / □ 確診時(shí)間 年 月 手 術(shù) 1 無(wú) 2 有：名稱(chēng) 1 時(shí)間 / 名稱(chēng) 2 時(shí)間 □ 外 傷 1 無(wú) 2 有：名稱(chēng) 1 時(shí)間 / 名稱(chēng) 2 時(shí)間 □ 既 往 史 輸 血 1 無(wú) 2 有：原因 1 時(shí)間 / 原因 2 時(shí)間 □ 父 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □ 子 女 □ / □ / □ / □ / □ / □ 家 族