【正文】 （ 鎮(zhèn) ） 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與縣 （ 市 ） 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間結(jié)算 。 結(jié)算受理機(jī)構(gòu)為縣 （ 市 ） 合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 。 ② 復(fù)審： 復(fù)審員對(duì)初審資料復(fù)審 ， 簽字后交兌付員 。 參合人員發(fā)生住院費(fèi)用后應(yīng)按所在縣 （ 市 ） 的合作醫(yī)療 《 實(shí)施辦法 》 的規(guī)定向指定的受理單位申請(qǐng)補(bǔ)償 。 現(xiàn)按不同的結(jié)算層次和對(duì)象 ， 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算和督察討論如下 。 年報(bào)共有 7種（ 即 《 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于填報(bào) 〈 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本信息報(bào)表（ 試行 ）〉 的通知 》 中的 “ 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) A A A A4A4 A4 A5表 ” ） 。 0109 202209030045 80 按時(shí) 、 按質(zhì)上報(bào)統(tǒng)計(jì)信息 縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按衛(wèi)生部 《 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于填報(bào)〈 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本信息報(bào)表 （ 試行 ）〉 的通知 》（ 衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā) [2022]222號(hào) ） 、 省合管辦 《 關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范上報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表的通知 》 （ 湘合醫(yī)辦[2022]3號(hào) ） 規(guī)定的要求按時(shí) 、 按質(zhì)上報(bào)統(tǒng)計(jì)信息 。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) （ 或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) ） 對(duì)參合者的住院補(bǔ)償按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算 → 按月（ 或按周 ） 匯總 → 提交縣 （ 市 ） 合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu) → 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后 → 直接將結(jié)算資金從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的支出戶撥入醫(yī)療機(jī)構(gòu) （ 或鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) ） 的銀行賬戶 。 這種方式完全做到了 “ 銀行管錢不管帳 ， 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢 ，管用分開(kāi) ， 封閉運(yùn)行 ” 。 ② 大病 （ 或住院 ） 基金 由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金和個(gè)人繳納的部分資金組成 ， 用于參合農(nóng)民的大病或住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 。 ● 基金專戶 試點(diǎn)縣 （ 市 ） 財(cái)政部門在代理銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶 ， 所有合作醫(yī)療基金全部進(jìn)入代理銀行基金專戶 ， 專戶儲(chǔ)存 、 ?？顚Ｓ?、 專項(xiàng)調(diào)度 。 0109 202209030045 72 ① 試點(diǎn)縣 （ 市 ） 和所在市 （ 州 ） 財(cái)政在核定截止上年底農(nóng)民參加當(dāng)年合作醫(yī)療人數(shù)和農(nóng)民繳費(fèi)入庫(kù)情況后 ， 于當(dāng)年一月份撥付當(dāng)年補(bǔ)助資金； ② 省財(cái)政在核定各市 （ 州 ） 、 縣 （ 市 ） 上報(bào)的截止上年底的當(dāng)年參合人數(shù) 、 農(nóng)民繳費(fèi)入庫(kù)和市 （ 州 ） 、 縣 （ 市 ） 財(cái)政補(bǔ)助資金到位情況后 ， 于當(dāng)年上半年按 75%的標(biāo)準(zhǔn)撥付當(dāng)年補(bǔ)助資金 ， 余下補(bǔ)助資金于下年上半年結(jié)算時(shí)撥付 。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核中 ， 如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違反合作醫(yī)療制度相關(guān)規(guī)定的情況 ， 不予核銷 ， 已發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān) 。 采取設(shè)置補(bǔ)償比 、 起付點(diǎn)和封頂線等辦法 ， 使參合農(nóng)民就診后個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用 ，以提高參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用意識(shí) ， 抑制過(guò)度的和不必要的衛(wèi)生服務(wù)利用 ， 減少浪費(fèi) 。 0109 202209030045 67 總之 ， 各地應(yīng)結(jié)合實(shí)際 ， 積極探索符合農(nóng)民意愿的繳費(fèi)方式 ， 解決目前存在的收取農(nóng)民個(gè)人參合費(fèi)用困難 、 籌資成本過(guò)高的問(wèn)題 。 (4） 參合者的義務(wù) ① 遵守合作醫(yī)療規(guī)章和規(guī)定； ② 按時(shí)足額交納合作醫(yī)療資金； ③ 妥善保管合作醫(yī)療的有關(guān)文書 、 憑證； ④ 舉報(bào)違反合作醫(yī)療規(guī)定的行為； 0109 202209030045 64 宣傳 、 動(dòng)員 、 引導(dǎo)農(nóng)民參加合作醫(yī)療 (1） 堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則 開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn) ， 一定要堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則 ， 嚴(yán)禁硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標(biāo) 、向鄉(xiāng)村干部搞任務(wù)包干攤派 、 強(qiáng)迫鄉(xiāng) （ 鎮(zhèn) ） 衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生代繳以及強(qiáng)迫農(nóng)民貸款繳納經(jīng)費(fèi)等簡(jiǎn)單粗暴 、 強(qiáng)迫命令的錯(cuò)誤做法 。 0109 202209030045 62 ※ 關(guān)于名冊(cè) 、 臺(tái)賬的計(jì)算機(jī)和人工管理 ● 如果計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)正式投入使用且運(yùn)行狀況穩(wěn)定 ， 可不再建人工臺(tái)賬 ， 但參合人員的原始登記資料應(yīng)保存 。 一戶一證 ， 逐人注冊(cè) ， 不得涂改或轉(zhuǎn)借 。 有的縣市準(zhǔn)備對(duì)部分病種實(shí)行單病種付費(fèi) 。 0109 202209030045 57 (11） 制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處理辦法 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反合作醫(yī)療制度 、 規(guī)定的行為要視情節(jié)給予嚴(yán)肅處理 。 ③ 協(xié)同食品藥品監(jiān)督 、 衛(wèi)生和價(jià)格主管部門 ， 對(duì)藥品質(zhì)量 、 流通和銷售進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督 ， 嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為 。 (7） 制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償兌付結(jié)算辦法并進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管 。 0109 202209030045 54 (4） 制定合作醫(yī)療基本用藥目錄 制定合作醫(yī)療基本用藥目錄 ， 保證疾病藥物治療基本需要 ， 控制不合理用藥和超前過(guò)度醫(yī)藥消費(fèi) 。 ② 轉(zhuǎn)診制度：參合者因病情需要在縣外就醫(yī)時(shí) ， 應(yīng)在縣內(nèi)就診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù) 。 從業(yè)人員必須獲得醫(yī)療從業(yè)資格 ， 服務(wù)項(xiàng)目和使用的設(shè)備必須獲得許可或準(zhǔn)入 。 取消資格的如要重新獲得資格 ， 須另行申報(bào)確認(rèn) 。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對(duì)專家的評(píng)估結(jié)論討論審核 ， 確定入圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 并與入圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐一簽署協(xié)議書 （ 責(zé)任書 ） ， 明確工作關(guān)系和工作責(zé)任 。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的公告要求 ， 自愿申請(qǐng)報(bào)名 。 ⑥ 愿意成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策 、 制度 、 規(guī)定 。 ② 獲得與醫(yī)院工作相關(guān)的專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)許可證和醫(yī)院專項(xiàng)業(yè)務(wù)許可證 （ 合格證 ） 。設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分屬性一律平等的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，要有能為群眾小傷小病提供便捷門診服務(wù)的小型村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院；有能為群眾提供一般常見(jiàn)疾病診治的一級(jí)衛(wèi)生院或者醫(yī)院；有能為群眾提供大病診治的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；有能為群眾提供疑難病癥診治的三級(jí)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一定與地方行政建制一政，不需要按照地方行政建制管轄劃片。 0109 202209030045 44 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定 合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 是保證參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾享受到質(zhì)量?jī)?yōu)良 、 價(jià)格合理 、 方便實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù) ， 保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行平穩(wěn)和持續(xù)的重要條件 。 有職能 具有合作醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的職能 ， 能夠履行合作醫(yī)療辦事機(jī)構(gòu)的職責(zé) 。 這二項(xiàng)經(jīng)費(fèi)應(yīng)列入年度同級(jí)財(cái)政預(yù)算 ， 予以保證 ， 不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取 。 人數(shù)按精簡(jiǎn) 、 高效的原則合理配備 ， 保證工作需要 。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)狀況直接關(guān)系到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能作用的體現(xiàn) 。 加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理是當(dāng)前各級(jí)合作醫(yī)療管理部門的重要工作 。 各級(jí) 、 各部門管理機(jī)構(gòu)的管理措施主要通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理而得以實(shí)施 。 發(fā)生的不合理的報(bào)銷墊付費(fèi)用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室承擔(dān) 。 村級(jí)可成立農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組 ， 由村民委員會(huì)主任任組長(zhǎng) ， 村委會(huì)委員和農(nóng)民代表為成員 。 0109 202209030045 25 縣民政部門及其職責(zé) 縣民政部門負(fù)責(zé)農(nóng)村醫(yī)療救助制度中與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)的工作 。 目前一些地方將合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生行政部門的一個(gè)職能科室 ， 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在推行合作醫(yī)療過(guò)程中缺乏獨(dú)立性 ， 不適應(yīng)合作醫(yī)療工作的開(kāi)展 。 具體工作有： 0109 202209030045 20 （ 5） 監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和執(zhí)行合作醫(yī)療管理制度情況； （ 6） 提供合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況； （ 7） 管理參合人員的參合資料； （ 8） 承辦合作醫(yī)療各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表的登記 、 填寫和上報(bào)工作； （ 9） 提出合作醫(yī)療實(shí)施辦法 、 管理制度 、 辦事程序等草案及修改方案； 0109 202209030045 21 主要職責(zé)是： （ 1） 負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的綜合管理和協(xié)調(diào)； （ 2） 開(kāi)展基線調(diào)查 ， 草擬合作醫(yī)療實(shí)施方案； （ 3） 培訓(xùn)合作醫(yī)療管理人員； （ 4） 制定合作醫(yī)療規(guī)章制度和管理規(guī)定； 縣衛(wèi)生行政部門及其職責(zé) 縣衛(wèi)生行政部門（即縣衛(wèi)生局）是縣合作醫(yī)療主管部門，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的管理工作。 縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其職責(zé) 0109 202209030045 18 縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)立 、 要堅(jiān)持精簡(jiǎn) 、 高效的原則， 合理配備人員 ， 保證工作需要 ， 編制由縣級(jí)人民政府從現(xiàn)有行政或事業(yè)編制中調(diào)劑解決 。 ２、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及其職責(zé) 0109 202209030045 15 具體工作有： （ 1） 合作醫(yī)療的組織宣傳發(fā)動(dòng)工作； （ 2） 制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃； （ 3） 制定新型合作醫(yī)療實(shí)施方案和各項(xiàng)管理規(guī)章制度 ，包括：合作醫(yī)療實(shí)施方案 、 管理制度 、 工作制度 、 補(bǔ)償報(bào)銷制度 ， 基金支付制度 、 轉(zhuǎn)診制度以及監(jiān)督 、 考核 、獎(jiǎng)懲制度等； （ 4） 確定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 、 合作醫(yī)療基金支付范圍和補(bǔ)償辦法； 0109 202209030045 16 （ 5） 指導(dǎo)財(cái)政部門在指定的代理銀行設(shè)立基金專用帳戶 ， 保證合作醫(yī)療基金專戶儲(chǔ)存 、 ?？顚Ｓ?； （ 6） 定期檢查 、 監(jiān)督合作醫(yī)療基金的籌集 、 使用和管理情況 ， 保持基金的收支平衡； （ 7） 及時(shí)研究協(xié)調(diào)解決合作醫(yī)療運(yùn)行中的問(wèn)題 ， 使合作醫(yī)療基金發(fā)揮最大效益 ， 公平 、 合理地補(bǔ)償合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療費(fèi)用 ， 維護(hù)參加農(nóng)民權(quán)益； （ 8） 建立合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度 ， 及時(shí)收集 、 匯總 、 整理 、 分析 、 貯存 、 傳遞 、 反饋 、 上報(bào)合作醫(yī)療信息； （ 9） 進(jìn)行年度工作考核 、 總結(jié) ， 表彰先進(jìn) ， 懲處違規(guī)行為； （ 10） 定期向同級(jí)黨委 、 人大 、 政府和監(jiān)督委員會(huì)匯報(bào)工作 ，主動(dòng)接受監(jiān)督 。 主要職責(zé)是：決定并領(lǐng)導(dǎo)建立合作醫(yī)療制度；制定合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和實(shí)施辦法；宣傳 、 動(dòng)員農(nóng)民參加合作醫(yī)療；建立合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；提供應(yīng)由縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)的合作醫(yī)療補(bǔ)助資金和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員 、 工作經(jīng)費(fèi) ， 適當(dāng)提供合作醫(yī)療啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)；檢查 、 督導(dǎo)合作醫(yī)療運(yùn)行情況 。具體負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理工作。 一、省、市級(jí)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)及其職責(zé) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組 0109 202209030045 10 協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組的機(jī)構(gòu)職責(zé)是建立 、 發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宏觀管理工作 。 合作醫(yī)療參加方： 向管理方按時(shí)交納合作醫(yī)療資金 ， 并享受衛(wèi)生服務(wù)供方提供服務(wù)的農(nóng)村居民 。 這三方的相互聯(lián)系 ，相互影響 ， 構(gòu)成了一個(gè)整體 ， 這個(gè)整體稱為合作醫(yī)療組成體系 。在管理層次上，上至國(guó)務(wù)院下至農(nóng)村村民小組；在管理部門上，涉及到與農(nóng)民醫(yī)療保障有關(guān)的衛(wèi)生、財(cái)政、民政、審計(jì)、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、人口計(jì)生、藥品監(jiān)督，中醫(yī)藥和扶貧辦等部門。0109 202209030045 1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理和監(jiān)督 主講：毛澤禾 0109 202209030045 2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)以減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)為目的的互助共濟(jì)制度 ， 是面向農(nóng)民的初級(jí)醫(yī)療保障組織 。 0109 202209030045 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理和監(jiān)督是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。 0109 202209030045 4 合作醫(yī)療的組成體系及其結(jié)構(gòu) 第 一 部 分 0109 202209030045 5 在合作醫(yī)療資金的籌集 、 分配 、 補(bǔ)償過(guò)程中 ， 涉及到合作醫(yī)療管理方 、 衛(wèi)生服務(wù)提供方和合作醫(yī)療參加方 。 衛(wèi)生服務(wù)提供方： 按合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定向合作醫(yī)療參加者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) ， 并從管理方獲取所提供服務(wù)費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。 合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組在同級(jí)衛(wèi)生行政部門設(shè)辦公室 ， 負(fù)責(zé)有關(guān)具體工作 。 衛(wèi)生行政部門 省、市衛(wèi)生行政部門是新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的主管部門。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)組（省級(jí)） 其他組織機(jī)構(gòu)（略） 0109 202209030045 13 縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作 。 主要職責(zé)：決策 、 管理 、 協(xié)調(diào) 。 不論那種名稱 ， 其機(jī)構(gòu)都由縣 （市 ） 人民政府建立 ， 其職能是負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理 。 0109 202209030045 19 （ 1） 執(zhí)行政府 、 管理委員會(huì)的決議 、 決定及有關(guān)政策 ， 執(zhí)行合作醫(yī)療實(shí)施方案； （ 2） 審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； （ 3） 協(xié)同財(cái)政部門嚴(yán)格管理合作醫(yī)療基金 ， 執(zhí)行基金財(cái)務(wù)管理辦法和基金會(huì)計(jì)管理辦法； （ 4） 審核合作醫(yī)療醫(yī)藥報(bào)銷經(jīng)費(fèi)； 主要職責(zé)是負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有獨(dú)立法人資格的事業(yè)單位 ， 是負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作的辦事機(jī)構(gòu) ， 不是衛(wèi)生行政部門的內(nèi)部科室 。 （ 1） 根據(jù)省政府確定的縣財(cái)政合作醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) ， 安排本級(jí)財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算 ， 負(fù)責(zé)向上級(jí)財(cái)政